案例内容
【案情简介】
2015年11月8日，陆某在印尼工地工作时被高空坠落的钢管砸到头部，伤后在当地医院摄头颅X光片未见异常,8天后回国以“头部外伤1周余感头昏痛”至县人民医院就诊。医院检查头部伤口已清创缝合，余未及异常，该院诊断为“头部外伤”。同年12月2日陆某以腰痛为主诉再次至县人民医院就诊并要求查MRI。MRI检查报告为：腰椎退变，腰5椎体骶化，腰3、4椎体轻度向前滑脱，两侧椎弓崩裂，腰3/4、4/5椎间盘膨出。2016年1月20日陆某以“腰痛2月”为主诉至某市中医院就诊，体检记录腰4、5叩压痛（+）。当日CT报告：腰椎弧度变直，腰4、5双侧椎弓崩裂（腰4较陈旧性）；腰椎轻度退变，腰3-5椎体椎间盘轻度膨隆。2016年1月25日该中医院以“腰4、5双侧椎弓崩裂”收住入院，1月26日行腰椎后路减压+髓核摘除+椎间融合+内固定术。后陆某向某区人力资源和社会保障局申请工伤认定，某区人力资源和社会保障局委托南通三院司法鉴定所对陆某腰4、5椎弓崩裂与2015年11月8日在印尼工作时被砸伤的因果关系进行鉴定。鉴定过程中，委托方补充提供了1份案件委托之后该中医院手术助手出具的医疗证明1份，该证明中写到“术中发现腰4椎弓崩裂为陈旧性，腰5椎弓崩裂为新鲜崩裂，特此证明”。
【鉴定情况】
南通三院司法鉴定所收到委托后，对委托事项及送检材料均进行了文证审查，委托事项符合法律规定，属于该所能力范围。鉴定中对陆某进行了法医临床体格检查，左顶部见3cm瘢痕，局部头皮隆起，不平整；腰骶部正中见12.5cm纵向手术瘢痕，周边没有发现其他软组织损伤痕迹。对提供的陆某伤后所有影像学片进行了阅片，其中县人民医院2015年12月2日所摄腰椎MRI片示：腰5椎体骶化，腰3、4椎体两侧椎弓根不连贯伴椎体轻度滑脱，相应部位椎弓、椎间小关节、椎体均未见骨髓水肿，椎间盘及椎旁软组织未见明显挫伤及水肿，皮下间隙清晰；某市中医院2015年12月19日所摄腰椎正侧位X片示：腰5椎体骶化，腰3、4双侧椎弓崩裂伴椎体轻度滑脱，崩裂处边缘钝化，未见新鲜骨折线，局部可见骨质增生；某市中医院2016年1月20日所摄腰椎CT片示：腰5椎体骶化；腰3、4两侧椎弓崩裂伴椎体轻度滑脱，崩裂处骨质钝化明显，未见明显新鲜骨折线，同时相应部位骨质明显增生。之后邀请了两家三级医院3名影像专家对影像资料进行了会诊，会诊意见与鉴定所阅片结果一致。最后经过讨论，鉴定所分析认为：1、虽然某市中医院诊断陆某为腰4、5椎弓崩裂，但根据阅片及专家会诊，发现腰5椎体骶化，实际为腰3、4椎弓崩裂；2、陆某腰3、4椎弓崩裂从形成机制、临床症状、影像学片表现等分析，均不符合新鲜椎弓崩裂；鉴定意见为陆某腰3、4椎弓崩裂属陈旧性崩裂，与2015年11月8日外伤存在因果关系的依据不足。
【出庭作证】
1．接到电话，确认出庭 2018年2月27日，鉴定所接到南通市中级人民法院行政庭法官的电话，法官提出，本案一审法院根据鉴定意见驳回了原告要求某区人力资源和社会保障局确认其椎弓崩裂为工伤的诉讼请求，现原告不服提出了上诉。鉴于本案主要的判决依据为鉴定意见，法官本身对医学知识不太了解，二审合议庭希望鉴定人能出庭就相关鉴定的依据作出进一步解释，以便审理法官更加明确，同时打消当事人的疑惑。鉴定所当即表示，鉴于本案的特殊性，为配合法院工作，同意免费出庭。 2．重温案情，做好预案 为接受质询做好准备。鉴定人调取鉴定卷宗，重温了整个案情及鉴定经过，发现本案主要针对的焦点可能有两个方面：一是到底是腰4、5椎弓崩裂还是腰3、4椎弓崩裂；二是认定为陈旧性椎弓崩裂的依据，尤其是与临床补出的证明冲突。由于这些问题在鉴定时鉴定人已注意了，且在鉴定分析说明中有较详细的分析，所以对出庭心中把握十足。 准备好出庭材料。原始鉴定卷宗，《司法鉴定许可证》及《司法鉴定人执业证》等执业证明材料，与鉴定相关的专业技术材料，笔记本。 3．准时到庭、履行义务 鉴定人庭外等待。2018年3月6日下午，鉴定人身着统一的出庭服、佩带司法鉴定徽章，准时到达法院指定的法庭，在庭外等待。 进入法庭核实身份。鉴定人接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。鉴定人主动向法庭提供了鉴定人执业资格证及身份证。法官经过核实后询问各方当事人，各方当事人对此均无异议。法官向鉴定人交待如实作证义务及承担的法律责任，鉴定人当庭保证。 鉴定人接受质询： 法官问1：请鉴定人解释一下鉴定意见书中提到的腰椎骶化是什么问题？ 答：脊柱分为颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎五段，其中腰椎及骶椎各5块，腰椎由5个互相分离的椎体构成，而骶椎的5个椎体则互相融合成为一块骶骨，各段相邻处的椎骨有时会长成另一段的特征，称为移行椎，移行椎如发生在腰5椎体就表现为腰椎骶化，即第5腰椎与骶骨融合在一起共同构成一块骶骨，这属于腰骶部的先天性畸形，也可能是腰骶部的返祖现象。 法官问2：请鉴定人解释一下，手术医院诊断为腰4、5椎弓崩裂，而你们认为是腰3、4椎弓崩裂，这是什么原因？ 答：在发育正常的情况下，椎体从上向下数或从下往上数定位结果是一样的，但当存在脊柱发育变异的情况下，只有从上向下数才能准确定位，而从下往上数容易出现定位错误。在腰椎骶化的病人中，由于第5腰椎长成了骶椎，如果从下往上数，容易将第4腰椎误判成第5腰椎（向法庭画图展示脊柱移行原理）。本案中，正因为陆某存在腰椎骶化，某市中医院诊断为腰4、5椎弓崩裂，但我们经过阅读前后所有X线片、CT片、MRI片，从上向下定位，均是腰3、4椎弓崩裂，多名专家会诊结果与本所意见一致，这也与县人民医院MRI报告结果一致。故本所认定为腰3、4椎弓崩裂。 法官问3：请鉴定人解释一下你们认定陆某为陈旧性椎弓崩裂的依据？ 答：通常情况下新鲜的椎弓崩裂在影像学片中崩裂断端比较锐利，常伴有椎体附件的骨折及骨髓水肿，周围软组织亦会有挫伤及水肿现象，且短时间内不会消退。但本所经过阅片并邀请不同医院的多名影像学专家会诊，所提供的伤后25天左右MRI片中腰3、4椎体相应部位椎弓、椎间小关节、椎体均未见骨髓水肿，椎间盘及椎旁软组织未见明显挫伤及水肿，皮下间隙清晰，伤后40天左右X片及伤后2个半月左右的CT片中椎弓崩裂处均显现骨质钝化现象（腰3椎体钝化较腰4更加明显），没有发现新鲜骨折线，而骨质钝化是骨折长期不愈合骨折边缘被吸收所致。因此，虽然未能提供陆某受伤当时的腰部影像资料，但根据现有提供的MRI、X及CT影像片分析，均不符合新鲜椎弓崩裂的影像学表现；鉴定人认定腰3、4椎弓崩裂属陈旧性崩裂。 法官：法庭经过鉴定人刚才的解释以及画图展示，上述3个问题已完全听明白了，请问上诉人，是否明白上述的道理？ 上诉人：经过解释，道理我们明白了。 法官：上诉人，你们还有什么问题需要向鉴定人发问的？如有，可以发问？ 上诉人问1：请问题鉴定人，我们还是不明白，为什么某中医院手术记录中明确写明，术中发现腰4、5椎弓崩裂，这种亲眼所见应当比你们片子中看更准确？ 答：椎体的定位有体表定位及影像学定位两种，影像学片中可以发现椎体的发育变异，而体表定位是无法发现发育变异的，在发育变异的情况下，体表定位可能会出错。本案因为某市中医院影像学检查时没有注意到腰椎骶化问题，导致报告中椎体定位错误，而手术中也无法发现椎体发育变异这一情况，所以也出现了将腰3、4当作腰4、5，亲眼所见有时不一定正确，应当以影像学片中定位为准。 上诉人问2：请问鉴定人，某市中医院证明中明确写了：术中见腰5椎弓崩裂为新鲜崩裂，新鲜崩裂还是陈旧性崩裂术中所见比影像更准确，你们为何还认定为陈旧性崩裂？ 答：关于某市中医院的证明书我们在鉴定意见书中有专门的分析，在此我再强调一下：第一，该证据系本所受理鉴定案件后补出，开具医生并非主刀手术者；第二，手术时间系在外伤后2个半月左右，从医学角度分析，如果为本次外伤所致的崩裂，手术时也应该为陈旧性崩裂表现，证明书中的“术中见椎弓崩裂为新鲜崩裂”的表述不符合骨折转化规律；第三，在原始的手术记录中没有发现“新鲜崩裂”记录；第四，该证明中描述与影像学报告及会诊结果明显矛盾，某市中医院2016年1月20日CT报告单中描述“L4、5双侧椎弓崩裂（L4较陈旧性）”，根据常规理解应为两个均是陈旧性崩裂，其中L4相对另一个更为陈旧性，且该报告中没有说明有新鲜崩裂，同时2015年12月2日核磁共振片经过多名专家会诊，没有发现新鲜崩裂的征象。故该证明书不足为信。 鉴定人等候签字。随后，法官依次询问被上诉人、第三人有无向鉴定人质询的，各方表示不需要提问。法官宣布鉴定人可以退庭。庭审结束后，鉴定人审阅出庭作证记录无误后，针对此部分内容签字，鉴定人完成出庭作证。
【鉴定意见采信情况】
通过鉴定人出庭解释，审理法官对鉴定意见及鉴定中涉及的有关内容基本清楚，上诉人也不再纠缠于鉴定意见。
