案例内容
【案情简介】
2021年12月29日8时30分，庄XX因上腹部疼痛1天到X市中心医院就诊，于当日14时00分因抢救无效死亡。因死因鉴定需要，XX中心医院与死者家属共同委托我中心对死者庄XX的死亡原因进行法医病理学鉴定。 本机构鉴定人员于2022年1月10日在XX殡仪馆解剖室进行尸体解剖鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.据庄XX的X市中心医院提供的门（急）诊病历（门诊号：0217XXXX）摘要 就诊日期：2021年12月29日8:36，急诊内科。主诉：上腹痛1天。现病史：1天前患者出现上腹痛，呈持续性绞痛，无放射至部位，可忍受，伴恶心呕吐数次，无发热，无黄疸，无黑便。体格检查：体温：36.7℃，脉搏：159次/分钟，呼吸：23次/分钟，血压：190/100mmHg，血氧饱和度：98%，神志清，精神软，巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。既往史：无殊。过敏史：否认。初步诊断：腹痛。 2.据庄XX的X市中心医院提供的门诊病历（门诊号：0217XXXX）摘要 就诊日期：2021年12月29日12:30，患者诉下肢痛。PE：神志弱，心率150次/分，律齐。诊断：单（?）发性心肌炎考虑。 就诊日期：2021年12月29日12:30，PE：神志弱，心律150次/分，BP85/60mmHg，心律尚齐，腹软，双下肢不肿。诊断：心源休克，心肌炎？ 就诊日期：2021年12月29日12:40，诉：患者突发意识丧失，呼吸无反应，双眼向上凝视，心电监护示心律56bpm，进行性下降。体格检查：颈动脉搏动未触及，心音极低。治疗处方记载：肾上腺素注射液等，CPR，气管插管，机械辅助通气等。 就诊日期：2021年12月29日14:00，患者心电监护呈一直线，双侧瞳孔等大等圆，对光反射无，颈动脉搏动未触及，心音未及，抢救无效，于2021年12月29日 14:00宣布死亡。 3.据庄XX的X市中心医院的门（急）诊处方笺摘要 开方日期：2021年12月29日临床（初步诊）诊断：盐酸甲氧氯普胺注射液，10mg*1支，用量用法：每次10mg肌注 prn0天；5%葡萄糖注射液250ml：12.5*1袋，用量用法：每次250ml静滴，st0天，间苯三酚注射液4ml：40mg*2支，用量用法：每次80mg静滴，st0天。 4.据庄XX的X市中心医院的检查检验报告单 肌钙蛋白Ⅰ结果11.433ng/ml，肌红蛋白＞1200.0ng/ml（样本条形码：243752XXXX，采样时间：2021年12月29日 11：13）；B型钠尿肽结果1251.6pg/ml（样本条形码：XXXX，采样时间：2021年12月29日 11：13）；心电图提示：极度心动过速（记录时间：2021年12月29日 11:52:31）。 （二）常见毒（药）物检验报告 据浙江XX司法鉴定中心司法鉴定意见书（浙某中心[2022]毒鉴字第X号）摘录：所送心血中未检出常见安眠镇静类药物、常见有机磷农药和常见鼠药。（常见安眠镇静类药物：地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、苯巴比妥；常见有机磷农药：敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷；常见鼠药：毒鼠强）。 （三）法医学检验 2022年1月10日在X市殡仪馆尸体解剖室，鉴定人周X、李X等对被鉴定人庄XX的尸体进行尸表检查和尸体解剖检查。 1.尸表检查所见 尸体未完全解冻，成年男性尸体。上身着绿白黑三色毛衣，下身着黑色裤子及蓝色内裤，双足着蓝黑色袜子，衣着外观完整无破损。尸长171.5cm，发育正常、营养良好。皮肤无黄疸，弹性可，无明显水肿，无出血，无褥疮。尸斑暗红色，位于腰背部未受压处，指压不褪色。顶部发长6.5cm，色黑。双侧角膜中度混浊，瞳孔等大等圆，直径均为0.5cm，双侧巩膜无出血，轻度黄染，结膜无出血，轻度黄染。鼻腔、口腔及双侧外耳道未见分泌物及出血，口腔内未见牙齿缺失。双侧颈部未见明显压迹、缢痕等，甲状腺及淋巴结未及肿大，胸廓对称，腹部及背部平坦，未见皮损，右季肋弓下见3.5cm月牙形陈旧性瘢痕。会阴部呈成年男性外阴，头颅以及躯干未见明显异常。四肢见散在腐败静脉网，双手指甲发绀，双足趾甲略苍白。 2.尸体解剖所见 自左、右耳后冠状切开头皮、皮下组织及肌肉，未见明显出血，双侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折。环形锯开颅骨，颅盖骨未见骨折，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见明显出血，取出脑组织，颅底骨未见骨折。沿胸前正中线自颏下至耻骨联合上纵行切开颈、胸、腹部皮肤及皮下组织，左侧颈部皮下见出血改变。舌骨、甲状软骨、胸骨及两侧肋骨等未触及骨折。腹腔各脏器原位，腹壁皮下脂肪厚2.0cm。肝左叶剑突下2.0cm，肝右叶未及右肋弓，脾未及肋弓。横膈高度：左侧平第5肋，右侧平第5肋。胸腔对称，各脏器原位，双侧胸腔积液：左侧50ml血性积液，右侧70ml血性积液。心包腔见少量冰渣及红色清亮液体共计10ml。原位剪开肺动脉主干及分支，未见血栓、栓子等存在。胸腹腔大血管：从髂总动脉剪开至主动脉弓处，主动脉内膜光滑，局部见散在淡黄色斑点。经胸主动脉处取材，镜检见主动脉壁三层结构完整，表面尚光滑，未见内膜增厚和粥样斑块。上消化道及上呼吸道：依次剪开食管、气管。食管黏膜光滑，未见出血，食管下段见淡黄色冰晶，气管通畅，气管下段未见堵塞，声门周围未见水肿、出血。喉头处眼观未见出血，镜检喉头黏膜未见水肿以及炎细胞浸润，黏膜部分自溶。 3.器官和组织理学检查 脑：重1310g，大小脑双侧对称，表面沟、回结构清晰，脑膜血管扩张充血，肉眼观未见明显脑组织挫伤、血肿，脑干未见压迹。切开检查见大、小脑及脑干切面灰白质分界清，各处检查均未见挫伤、出血，双侧脑室无积血，双侧基底节区未见出血。分别于额叶、颞叶、顶叶、枕叶、中脑及小脑、脑干、脑膜等多处取材，镜检：各部脑实质内均见冻融痕迹，神经细胞散在分布，部分神经细胞核固缩，呈自溶改变，多处脑内小血管周隙增宽，中脑可见部分神经细胞含色素颗粒，小脑皮质层和分子层分界清，浦肯野氏细胞散在分布，结构欠清楚；全脑多处检查未见出血、挫伤、坏死等病变。 心：重325g。圆锥状，表面光滑，质地较软。按血流方向依次剪开各心房、心室，各处心内膜光滑，腱索、乳头肌未见粘连、出血。各瓣膜周径测量：二尖瓣9.5cm，三尖瓣11.5cm，主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣8.0cm。左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm。眼观检查冠状动脉开口处大小及位置未见异常，入口通畅，内膜表面可见少量沙粒样黄色斑点分布；肉眼检查左、右冠状动脉主干以及主要分支，见左右主干部分管腔狭窄，左冠状动脉前降支部分管腔狭窄。经左、右心室、左室乳头肌、室间隔膜部、窦房结以及左右冠状动脉主干及分支等多处取材，镜检见多处呈现冻融痕迹，各处心肌细胞核自溶消失，部分呈现死后空泡样改变；左右心室表面内膜光滑，未见增厚、出血；窦房结心肌细胞细长，交错排列，未见出血；左心室后壁心外膜下可见条索状、片灶状纤维化疤痕区，其内心肌细胞消失并见脂肪细胞散在分布，表明陈旧性心肌梗死灶的存在，纤维化疤痕区周边心肌间隙增宽明显，并可见稀少心肌细胞残留；心肌梗死灶周边与心肌组织交界处多处可见心肌组织内中性粒细胞浸润，间质血管扩张。 各冠状动脉内膜、中膜和外膜三层结构完整。左冠状动脉主干一侧内膜局部明显增厚，内膜下见粥样灶形成，其内可见多量泡沫细胞以及小片坏死组织，对应局部中膜轻度减薄，管腔狭窄约50%（Ⅱ级）；左冠状动脉前降支局灶性内膜增厚，内膜下见粥样灶形成，中膜局部变薄，管腔狭窄约40%（II级），左冠状动脉旋支内膜未见明显增厚。右冠状动脉主干内膜、中膜和外膜三层结构完整，管腔未见明显增厚。 肺：左肺重605g，右肺重675g。双肺表面光滑，双肺背侧红染、局部质实。各肺叶未见粘连。经左、右肺各叶多处取材，镜检见双肺上下各叶肺泡腔内充满均质淡染水肿液，肺泡隔结构欠清晰，多处细胞核自溶消失，肺内间质血管明显扩张充血。 肝：重970g，大小为23.0cm×17.0cm×7.5cm。表面暗红、光滑，右肝下局部被右肾上腺肿物挤压变形，形成压迹，未见出血。经肝左、右叶多处取材，镜检多处见冻融痕迹；肝小叶结构轮廓尚可见，肝细胞大部分索状排列，肝细胞大部自溶改变，细胞核固缩或消失，肝窦未见扩张，汇管区未见出血及炎症改变。 胆囊：大小约5.0cm×4.0cm×5cm。外观充盈，切开见多量墨绿色胆汁，未见结石。胆囊镜检见黏膜自溶明显，黏膜及黏膜下层未见出血及炎症改变。 脾：重90g，大小为10.5cm×6.5cm×2.0cm。表面光滑、皱褶、暗红色，淤血。镜检见脾组织内冻融痕迹，脾小结散在分布，其内淋巴鞘淋巴细胞稀疏，核大部固缩，中央动脉结构尚可辨认，脾窦细胞结构欠清，脾小梁散在分布。各处镜检未见坏死、出血灶。 肾：左肾重100g，大小为11.0cm×4.5cm×3.0cm，包膜易剥离，表面光滑，无出血，无颗粒，切面皮髓质分界清，皮质厚度约0.5cm。右肾重90g，大小为.5cm×5.3cm×3.2cm，表面光滑，包膜易剥离，肾上极被肿物挤压形成明显凹陷性压迹，切面皮髓质分界清，皮质厚度约0.5cm。镜检见双侧肾实质内肾小球散在分布，部分结构不清，自溶明显，肾小管结构欠清，大部自溶及细胞核消失；肾间质血管扩张淤血明显，未见明显出血、坏死等异常。 肾上腺：左侧肾上腺重14g，形态如常，皮质层浅黄色、中部深褐色。右侧肾上腺缺如，代之为一椭圆形肿物，重450g，大小为12.0cm×9.0cm×8.0cm，质实，表面尚光滑；切开肿瘤，切面呈土黄色，周围见薄层完整包膜，未见肿瘤穿破包膜；肿瘤内一侧见一三角形囊性变囊腔，大小为4.5cm×3.0cm×2.5cm，内面不光滑；切面还见多处灶性出血以及点状钙化灶。镜检见左侧肾上腺皮髓质分界可辨，皮质三带细胞大部自溶，髓质细胞大部自溶，未见出血及炎细胞浸润。 右侧肾上腺肿块镜检见肿瘤包膜完整，未见肿瘤侵犯包膜和血管。瘤细胞区域部分中瘤细胞核消失、自溶样改变；大部肿瘤细胞呈团巢状分布，大部呈现圆形或卵圆形，胞浆丰富，胞浆内含有较多颗粒，局部区域肿瘤细胞轻度异型；部分肿瘤细胞呈条索状排列；肿瘤细胞巢周围血窦丰富，间质少，并可见多处出血灶，出血灶内可见灶性红细胞血影聚集（陈旧性出血）以及片状出血坏死区域，提示肿瘤细胞的活动性生长特点。 胰：重100g，大小为19.0cm×4.0cm×1.0cm，表面暗红色，切面分叶状，无出血。镜检见胰腺腺泡分叶状，大部自溶，不能辨认胰岛结构。 胃、肠：胃内容物为淡黄色食糜，未闻及酒精、农药等特殊气味，胃表面光滑，未见出血；大肠表面光滑，无粘连，未见出血。经胃及回盲部、阑尾多处取材，镜检见胃黏膜大部自溶、脱落，粘膜下组织呈现死后空泡样改变，未见出血、溃疡灶；大小肠及阑尾肠壁层次四层结构存在，大肠黏膜大部自溶，黏膜下可见淋巴组织增生；阑尾4层结构可见，粘膜下多量淋巴组织，未见出血。 4.法医病理学诊断 （1）右肾上腺嗜铬细胞瘤伴瘤内囊性变伴出血、坏死；继发性高血压伴急性心律失常； （2）中度冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉主干粥样硬化伴管腔狭II级，左冠状动脉前降支粥样硬化伴管腔狭窄II级）；左心室局灶性、陈旧性心肌梗死; 左心室肥厚； （3）双肺急性肺水肿，双侧胸腔血性积液（左侧50ml，右侧70ml)；脑水肿（重1310g）； （4）多脏器（肿瘤组织、脑、肾上腺、肾、胰、胃、肠、脾、肝、胆等）不同程度冻融和自溶改变。
【分析说明】
根据本次法医病理学尸检及组织学病理检查结果，被鉴定人庄XX全身体表及主要器官未检见明显致命外伤及机械性窒息征象，故可排除被鉴定人庄XX因机械性损伤、机械性窒息致死可能。 根据毒化检验结果，未检出被鉴定人庄XX血液中常见安眠镇静类药物：地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、苯巴比妥；常见有机磷农药：敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷；常见鼠药：毒鼠强。结合送检案情材料及病历资料综合分析，故可排除死者庄XX因上述常见毒（药）物中毒致死可能。 根据本次法医病理学尸检及组织病理学检查结果，证实被鉴定人庄XX主要的病理性改变为右侧肾上腺部位见一较大肿瘤生长。肿瘤重450g，大小为12.0cm×9.0cm×8.0cm，质实，表面尚光滑；切开肿瘤，切面呈土黄色，周围见薄层较完整包膜，未见肿瘤穿破包膜；肿瘤内一侧见一三角形囊性变囊腔，大小为4.5cm×3.0cm×2.5cm，囊腔内面不光滑；切面可见多处灶性出血以及点状钙化灶。镜检见瘤细胞呈圆形或卵圆形，呈巢状排列，细胞富于胞浆，胞浆内含有较多颗粒，局部区域肿瘤细胞轻度异型，肿瘤细胞巢周围血窦丰富，间质较少；镜下未见肿瘤侵犯包膜，亦未见肿瘤侵犯血管。镜下可见多处出血灶，出血灶内可见灶性红细胞血影聚集（陈旧性出血）以及片状出血坏死区域，提示肿瘤细胞的活动性生长特点。部分区域中肿瘤细胞核消失、自溶样改变。全身多脏器检查未见类似肿瘤细胞存在，未见转移灶存在。综上所述，该肿瘤为较典型的肾上腺嗜铬细胞瘤（参见《法医病理学》 丛斌 主编 人民卫生出版社，2016年，第5版 第412页；《实用内科学》名誉主编 陈灏珠 主编 林果为 王吉耀 葛均波 人民卫生出版社 2017年11月 第15版 第2239-2241页）。 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，人体嗜铬细胞产生肾上腺素和去甲肾上腺素。当嗜铬细胞形成肿瘤时瘤体组织能持续或间断释放大量肾上腺素和去甲肾上腺素，可继发性引起持续性或阵发性高血压、心律失常和多器官功能紊乱及代谢紊乱。临床上嗜铬细胞瘤好发于青中年，多发生于肾上腺髓质部，大多单侧单发，良性为主，少见恶性。临床表现多样，可以为恶心、呕吐，中上腹疼，可引发持续性高血压（约50%）或阵发性性高血压（约45%），严重时可并发肺水肿、心力衰竭（参见同上《实用内科学》）。 结合送检单位提供病史，被鉴定人庄XX年龄仅31岁。病史记载，其于2021年12月29日因出现上腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心呕吐数次，入院检查显示心率159次/分钟，血压达到190/100mmHg（参见X市中心医院提供的门（急）诊病历），发病同时心电检测显示急性心律失常“极度心动过速”（参见X市中心医院提供的门（急）诊病历心电图报告，2021年12月19日11:52:31报告以及2021年12月19日12:07:41报告），经抢救无效于当日14:00:05死亡。临床资料显示其发病经过较为典型，且发病急剧、死亡经过短暂，结合前述法医病理检查发现嗜铬细胞瘤的存在，可以符合嗜铬细胞瘤引发继发性高血压和心律失常等并发症，继而双肺急性肺水肿，导致循环呼吸系统功能衰竭而死亡。 本次法医病理学检查还发现被鉴定人庄XX生前还患有中度冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉主干粥样硬化伴管腔狭II级，左冠状动脉前降支粥样硬化伴管腔狭窄II级）以及左心室后壁陈旧性心肌梗死。参考送检单位提供病史，被鉴定人庄XX在当日就诊时检查报告显示：肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白、B型钠尿肽升高，加上极度心动过速等，这些临床资料支持被鉴定人庄XX死前在陈旧性心肌梗死的基础上心肌细胞仍有损害，加重了心功能衰竭发生和发展。根据权威内科医学著作记载，嗜铬细胞瘤若得不到及时诊断治疗时，经一定时间（可以长达十数年）可以出现高血压、心血管系统严重并发症，包括左心肥大、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病变（参见同上《实用内科学》）。结合本次法医病理学检查所见嗜铬细胞瘤体积较大，达12.0cm×9.0cm×8.0cm之大，表明被鉴定人庄XX生前嗜铬细胞瘤存在已有较多时日，显微镜检查还发现肿瘤内有囊性变和不同时间的出血灶，提示肿瘤呈活动性生长的特点。查阅送检单位提供病史，结合被鉴定人庄XX的年龄特点，可以考虑嗜铬细胞瘤的存在对被鉴定人庄XX冠状动脉粥样硬化性心脏病早期发生和发展以及陈旧性心肌梗死的形成有促进作用，同时，冠状动脉粥样硬化性心脏病以及陈旧性心肌梗死的存在又导致被鉴定人庄XX对嗜铬细胞瘤引发的继发性高血压和急性心律失常等并发症的应激能力下降。综合上述临床资料和法医病理检查特点，可以考虑被鉴定人庄XX心功能应激能力不足与嗜铬细胞瘤引发继发性高血压、心律失常和双肺急性肺水肿等并发症导致死亡有一定关联。 在本次法医病理鉴定中，根据X市中心医院提供的被鉴定人庄XX门（急）诊处方笺中，我们注意到使用了盐酸甲氧氯普胺注射液，10mgX1支，5%葡萄糖注射液250ml，间苯三酚注射液4ml：40mgX2支（参见X市中心医院提供的2021年12月29日庄XX门（急）诊处方笺，编号10554XXXX、1054XXXX、1055XXXX）。查阅盐酸甲氧氯普胺药物使用说明显示禁忌用于嗜铬细胞瘤，请送检单位进一步核实（参见中国医药信息查询平台）。 综上所述，被鉴定人庄XX的死亡原因可以符合嗜铬细胞瘤引发继发性高血压、心律失常和双肺急性肺水肿等并发症，导致其循环、呼吸系统功能衰竭而死亡。
【鉴定意见】
在排除被鉴定人庄XX常见毒物中毒和遭受致命外伤以及机械性损伤的前提下，其死亡原因可以符合嗜铬细胞瘤引发继发性高血压、心律失常和双肺急性肺水肿等并发症，导致其循环、呼吸系统功能衰竭而死亡。请送检单位进一步核实被鉴定人庄XX抢救时使用盐酸甲氧氯普胺注射液的情况。 附件： 图示嗜铬细胞瘤多片状出血坏死，瘤细胞及细胞核消失（HE4×） 图示瘤细胞呈圆形或卵圆形，呈巢状排列，细胞富于胞浆，胞浆内含有较多颗粒，局部区域肿瘤细胞轻度异型，肿瘤细胞巢周围血窦丰富，间质较少（HE40×）
