案例内容
【案情简介】
2020年10月30日7:40时许，被鉴定人管某某因倒垃圾之事与他人发生纠纷，被其用铁秤砣打伤胸背部等处，伤后在某市中医院检查。受某市公安局某派出所委托，于2020年11月4日对管某某的肋骨骨折的伤情评定为轻伤二级。被鉴定人于2020年11月30日中午无明显诱因感左上腹部疼痛不适，呈持续性，腹部压痛、反跳痛。某市人民医院CT片示：脾破裂，腹腔、盆腔积血。住院并行辅助腹腔镜脾切除术。受某市公安局某派出所再次委托，要求本中心对其脾破裂行致伤方式和成伤机制的鉴定、人体损伤程度补充鉴定。本中心受理后，对其损伤进行检验，并委托某大学第一附属医院对其损伤后的影像学资料进行重新阅片。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 1、某市人民医院入院记录 2020年11月30日某市人民医院入院记录（住院号：1756738）记载：患者于10小时前无明显诱因感左上腹部疼痛不适呈持续性，无放射痛，无头晕，无恶心、呕吐，无昏迷。专科情况：腹部平坦，腹肌偏紧，轻压痛、反跳痛，以左上腹为甚，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩浊音，移动性浊音阳性，肠鸣音稍弱。辅助检查：CT示：1、脾破裂，腹、盆腔积血，2、左侧第10肋骨骨折。初步诊断：脾破裂。 于2020年12月1日在全身麻醉下行辅助腹腔镜脾切除术（术中见脾脏血肿，膈面撕裂、出血，腹腔约900ml鲜血，肝、胰腺、结肠等未见明显异常，故行脾切除术）。 2、某市人民医院CT检查诊断报告单 2020年11月30日某市人民医院CT检查诊断报告单（影像号：201130212245013）检查所见：脾脏体积增大，脾实质及包膜下可见斑片状高密度影。腹盆腔见积液征象，所扫左侧第10肋骨见骨折线影。诊断意见：1、脾破裂；腹、盆腔积血；2、左侧第10肋骨骨折。 3、某大学第一附属医院《人身伤害司法医学鉴定专家咨询意见书》 2020年11月3日某大学第一附属医院《人身伤害司法医学鉴定专家咨询意见书》（第2020110203号）分析说明：参阅所提供CT三维重建片比对示：左侧第3、4、5、10肋骨局部不连续，其中左侧第3肋骨呈不完全性，骨折达骨松质，左侧第4、5、10肋骨呈完全性骨折。另见部分左侧其它肋骨皮质略欠光整，建议随诊壹个月后复查动态观察分析。专家意见：1.左侧第3、4、5、10肋骨骨折，其中左侧第3肋骨为不完全性骨折达骨松质；左侧第4、5、10肋骨为完全性骨折，骨折与所提供外伤时间（2020-10-30）可以吻合。 2.左侧部分其它肋骨皮质略欠光整，建议壹个月后复查动态观察综合评价。 2020年12月3日某大学第一附属医院《人身伤害司法医学鉴定专家咨询意见书》（第2020120311号）分析说明：参阅所提供CT三维重建片比对示：2020年11月2日片示脾脏内见高密度影。专家意见：1、CT2020年11月2日片（P2409901CT2020110209561片）脾脏存在脾脏挫裂伤，脾内血肿改变。2、与2020-10-30日外伤时间相吻合。 4、某市人民医院病理诊断报告单 2020年12月3日某市人民医院病理诊断报告单（病理号：145676）巨检：脾脏10X7X4cm，表面见一7X4cm的血块，脾实质见一4X4X3的血块。病理诊断：脾破裂，实质出血。 （二）法医学检验 1.检验方法及执行标准 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。执行标准：两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》。 2.体格检查 被鉴定人管某某一般情况可，神清，平躺在某市人民医院普外二科病床上，表情痛苦，查体合作。主诉：感腹痛、腹胀。查体：腹中部留有二根留置管，分别行引流出血性液体，尿道留置导尿管。右上腹部见5.5cm纵形手术切口；中腹部右侧见1.7cm纵形手术切口，腹部压痛。 被切除的脾脏提取至某市人民医院病理科作病理切片检查，该脾脏长10.0cm，宽8.0cm，厚4.0cm，脾脏脾膈面包膜破裂，脾外侧实质中见3.2×3.0cm裂伤并伴黑色凝血块，裂伤延伸至脏膈面并见黑色凝血块。 阅片所见： 2020年11月2日某大学第一附属医院胸部CT+肋骨三维重建片（#CT2020110209561）示：左侧第3、4、5、10肋骨各一处骨折，其中左侧第4、5、10肋骨为完全性骨折，左第3肋骨为不完全性骨折，断端清晰、锐利，提示为新鲜骨折。脾脏存在脾脏挫裂伤、脾内血肿改变。 2020年11月30日某市人民医院上腹部CT平扫片（20110212245013号）示：脾脏体积增大，脾实质及包膜下可见斑片状高密度影，腹腔、盆腔见积液征象，左侧第10肋骨折、部分骨痂形成。提示：脾破裂，腹腔、盆腔积血，左第10肋陈旧性骨折。 2020年12月4日某市人民医院腹部CT片（201204143213094号）示：脾脏缺失。
【分析说明】
1、致伤方式和成伤机制的鉴定（脾脏破裂的原因）：脾脏位于左上腹部外侧，外覆包膜，于第9-11肋间水平，质脆，易受伤。被鉴定人管某某于2020年10月30日受伤后本中心检查见：左侧第9、10肋间腋后线处见青紫斑，证实有明确的外伤史及损伤后体征；2020年11月2日某大学第一附院CT片证实：左第10肋完全性骨折；2020年12月3日再次委托某大一附院对2020年11月2日CT片重新阅片证实：2020年11月2日以前脾脏存在挫裂伤、脾内血肿形成；对切除脾脏进行检验：脾脏外侧实质破裂，裂口延伸至脾脏隔面并见黑色凝血块，脾包膜破裂，脾包膜下黑色凝血块，说明脾内出血后积血、损伤发生时间较久。综上所述， 2020年10月30日被鉴定人管某某左侧背部外伤后，引起左侧背部软组织挫伤，左第10肋骨骨折，脾脏挫裂伤，脾内血肿形成；随着脾内岀血不断增加，脾脏包膜下血肿不断增大，压力不断增高，最后导致脾包膜隔面破裂，脾脏岀血流入腹腔、盆腔；故被鉴定人管某某脾脏破裂属外伤性迟发性脾破裂，2020年10月30日外伤是脾破裂直接原因。 2、人体损伤程度补充鉴定：被鉴定人管某某脾内挫裂伤，脾内血肿形成并迟发性脾破裂、大岀血（术中见腹腔、盆腔积血约900ml），而不得不行脾切除术；根据两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.2.c款、第5.7.2.k款之规定，其伤情构成重伤二级。
【鉴定意见】
1、致伤方式和成伤机制的鉴定：被鉴定人管某某脾脏破裂属外伤性迟发性脾破裂，是2020年10月30日外伤引起的； 2、人体损伤程度补充鉴定：被鉴定人管某某外伤性迟发性脾破裂的损伤程度构成重伤二级。
