案例内容
【案情简介】
牛某，女，47岁。因腹泻、呕吐并伴全身无力，于2018年9月16日下午三四点左右让家人至邻近的某某诊所要求上门医治，未果，后因持续呕吐腹泻，其家人于六时左右再次去诊所，要求上门输液医治，经诊所在场人员根据被鉴定人牛某家人口述病情，配制治疗药物后，大约于18:34左右派护理人员就其邻近住所输液。 据资料记载：被鉴定人牛某输液药物为第一瓶奥美拉唑1支（40mg）+0.9%NS 100ml,第二瓶VitC 3.0x6+VitB6 0.2 x2+KCL 5ml+5%GS 250ml（一说为0.9%NS）,第三瓶（该组液体未具体实施）庆大霉素针剂3支（一说为2支）+0.9%NS 250ml（一说为5%GS），同时配服口服药泻痢停片(服用情况不详)。当时体温检测显示35.3℃，精神差。第一瓶治疗液体大约30分钟输完，第二瓶液体输了大约30ml时，因病人腹痛加剧、“身体僵硬”，遂停止输液改用654-2针剂10mg+0.9%NS 100ml(输注时间大约在19:34~20:02分之间)，同时病人腹痛仍加剧，并出现“脸色苍白、胸闷”现象，为此护理人员大约在20:08分左右静脉推注10mg地塞米松，但病人渐入昏迷，家属拨打120，120接报后在车上指导护理人员进行CPR，120于20:22分左右到达，据120院前急救记载，当时被鉴定人牛某心率0、呼吸0，血压0，瞳孔等大（5mm），遂进行CPR,头皮针静推肾上腺素1mg。于20:41分到达某医院急诊室，据该医院21:08的急诊病史记载心率0次/分、呼吸0次/分，血压测不出，意识不清，体温不升，双侧瞳孔等大等圆直径0.6cm，初步诊断：呼吸心跳骤停，立即给予0.9%NS 250ml+NaHCO3 250ml静脉滴注并静脉注射甲泼尼龙琥珀40mg和肾上腺素10mg，经抢救无效，于21:26分宣布死亡，同时进行了急诊血常规检测、急诊肝功检测、急诊血液电解质检测和血液凝血功能检测，其中血钾显示为1.28mmol/L。因该案涉嫌非法行医，家属随即报警。 现因死因鉴定需要，某派出所委托本中心进行法医病理死因鉴定，并因涉嫌非法行医，委托单位要求进行死亡关联性鉴定。
【鉴定过程】
2018年9月29日至2019年8月03日在某鉴定中心法医病理室，对被鉴定人牛某全部卷宗资料、包括某医院急诊病史、牛某死亡原因的专家分析意见、牛某用药情况说明等以及牛某尸体进行审查和鉴定。 本鉴定采用中华人民共和国公共安全行业标准根据中华人民共和国公共安全行业标准：《法医学尸体解剖》GA／T147-1996、《法医学尸表检验》GA/T 149-1996、《机械性损伤尸体检验》GA/T168-1997、《猝死尸体的检验》GA/T170-1997、《机械性窒息尸体检验》GA/T 150-1996进行检验。检查使用仪器设备有ZDSJ-B-012（5人共览生物显微镜）等工具。 （一）尸表检查 于牛某死后13天解剖，已解冻。尸体长166cm，发育、营养中等。全身皮肤无黄疸，苍白，弹性尚可。四大关节尸僵消失，尸斑存在于背臀部未受压处，呈暗红色，压之不褪。角膜略混浊，双侧瞳孔等大0.6cm，双侧巩膜、睑结膜苍白，均未见出血、充血。头发长44.0cm，色黑；双侧外耳道未见分泌物，双侧鼻腔及口腔未见分泌物；口唇紫绀，口唇周围下颌、左颈部皮表见少量呕吐物残留，呈浅黄色颗粒状，检查口腔粘膜完整，两侧颊部及口腔内均可见浅黄色呕吐物残留，粘膜未见出血，前排上下齿均未见缺失、缺损。双侧颈项部皮肤未见明显压迹和缢痕。甲状腺及淋巴结未及肿大。胸廓对称，颈部正中和胸骨柄正上方处见一医用电极，其下皮肤见一针孔，灶性皮下瘀斑形成，腹部平坦。背部平坦，未见表皮擦挫伤。全身多处死后腐败静脉网显现（右额部、颈项部、双侧肩部、双侧锁骨上下区、双上肢上下臂、双侧季肋部、双侧腹股沟、双下肢内外侧以及双足背等），左肘部见医用胶布一枚粘贴，其下见注射针孔并伴瘀斑形成，左腕部亦见医用胶布一枚粘贴，其下见注射针孔以及小块瘀斑，双侧腹股沟皮肤未见针孔；检查会阴部，生殖器及肛门，外阴呈女性成人外阴，未见周围皮肤擦挫伤，未见阴道出血，肛门周围干燥，无粪便残留。双手指甲床明显紫绀，深紫色。 （二）解剖检查 心：重275g。形态圆锥状，表面脂肪稍多，心脏房室各处内膜表面光滑，未见出血，按血流方向依次切开右、左心房、心室，各处瓣膜、腱索、乳头肌未见粘连。各瓣膜周径如下：二尖瓣为10.5cm，三尖瓣为13.0cm；主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣为7.5cm。左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.4cm。检查左、右冠状动脉主干及其主要分支左前降支、左旋支，肉眼未见冠状动脉管腔明显狭窄。 胸腹腔大血管：从髂总至主动脉弓切开胸主动脉，腹主动脉至主动脉弓。主动脉内膜大部光滑，局部见少量黄色条纹状斑块，未明显突出表面，未见内膜缺损、溃疡和出血。 上消化道及上呼吸道：依次切开食道、气管以及两侧主支气管。食道内充满多量残留呕吐物，外观呈颗粒状食糜，浅黄色，部分团块状，食道黏膜充血；咽部以及会厌处亦见少量颗粒状食糜残留，会厌和咽部以及声带粘膜未见水肿、出血，气管及下端两侧主支气管分叉处未见食糜残留，未见堵塞，气道通畅。 肺：双肺对称，左肺两叶，右肺三叶，表面光滑，叶间隔未见粘连，切面平整、暗红。 肝及胆囊：肝重840g。大小为23.0×16.0×4.0cm。表面光滑，未见出血。胆囊大小为6.0×4.0×0.5cm，切开见其内少量淡黄色胆汁，胆囊壁粘膜光滑，未见结石，未见出血。 脾：重125g。大小为14.0×7.0×3.0cm。表面光滑，切面深褐色。 肾：左肾重130g。大小为13.0×6.0×2.5cm。表面光滑，质软，切面皮髓分界清楚。右肾重160g，大小14.0×6.0×3.0cm。表面光滑，质软，切面皮髓分界清楚。 肾上腺：双侧共重10g。表面光滑，切面分层可见。 胃以及大小肠：切开胃壁，胃内大部空虚，见少量棕黄色食糜残留，半液体状，胃粘膜平坦，未见出血；检查大小肠各段，屈氏韧带下10cm范围肠表面色深，空回肠肠系膜血管充血，其余肠管表面未见出血及外伤性改变。 胰腺以及胰腺周围组织：胰腺重100g。大小为9.0×8.0×1.5cm，切面分叶状。 子宫及双侧附件：子宫及双侧附件大小20.0×7.5×3.0cm，子宫大小为7.0×5.0×3.0cm，表面光滑，未见出血；双侧卵巢、输卵管表面光滑，未见出血，切开宫腔，粘膜完整，未见节育环。 颅脑：头皮外观无损伤，未见出血。常规冠状打开头皮、颅骨、硬脑膜，未见皮下出血、未见硬脑膜内外血肿形成，颅顶、颅底未见明显骨折。 脑：重1285g。脑膜以及蛛网膜下腔未见出血，沟回清晰，两大脑半球对称，各脑叶表面未见出血，脑桥和小脑表面未见出血；每间隔2.0cm切开脑实质，灰白质清晰，两侧脑室对称，未见扩张，切面各部未见出血，部分固定不佳，小脑及脑干切面未见出血。 （三）组织学检查 心脏镜检：经左、右心室、室间隔、窦房结以及冠状动脉左右主干以及左前降支、左旋支等多处取材，左、右心室心肌排列致密，多处心肌细胞核固缩，心肌间质未见明显出血；窦房结内心肌细胞排列稍稀疏，多处纤维增生，间质血管扩张充血明显，未见出血，偶见菌丛；右心室壁外膜脂肪组织稍增多；镜检冠状动脉左、右主干以及分支左前降支、左旋支，见各处血管内膜、中膜和外膜三层结构清晰，左主干内膜局部稍增厚，未见狭窄，未见粥样灶形成，余各分支内膜未见明显增厚，各处管腔均未见血栓。 主动脉镜检：经主动脉增厚处取材，镜下见主动脉三层结构可见，局部内膜轻度增厚，局部稍隆起，表面纤维增生，中膜未见减薄。 经左、右肺上下各叶多处取材，镜检双肺上下各叶肺泡内弥漫性多量浅红色水肿液充盈，尤以中、下肺为著，各叶肺泡间隔血管以及肺间质血管明显扩张。部分肺泡扩张。检查各处支气管，见粘膜大部自溶脱落，各处管腔内未见狭窄和阻塞。 肝镜检：肝细胞大部自溶，肝小叶结构依稀可见，肝细胞多呈空泡化改变，细胞核固缩，汇管区散在分布，少量淋巴细胞浸润，未见出血。 脾脏镜检：脾小结散在分布，中央动脉和周围淋巴鞘结构可见，红白髓分界清，脾髓结构不清，部分自溶；脾小梁内血管扩张充血。各处未见出血。 肾脏镜检：左、右肾实质皮髓分界可辨认，肾实质内肾小球散在分布，肾小管大部自溶，结构不清，偶见肾小球玻璃样改变，肾间质稍增生，双侧肾实质内未见出血。 肾上腺镜检：双侧肾上腺皮、髓分界欠清，皮质内球索网三带不清，细胞大部空泡样改变，自溶；髓质未见出血，细胞大部自溶。 胃以及大小肠镜检：分别于胃大弯、屈氏韧带处空肠、屈氏韧带下10cm（充血明显处）空肠、回肠（距盲肠5cm处充血明显处）、回盲部以及阑尾多处取材。胃壁四层结构层次尚可见，粘膜部分脱落，部分粘膜自溶，固有膜内血管扩张、充血，粘膜下层淋巴滤泡形成，未见粘膜缺损，未见出血。 空回肠肠壁四层结构可见，肠腔各处均见多量炎性渗出物，以纤维素和变性坏死炎症细胞以及坏死肠粘膜细胞组成，并伴多处见菌丛存在，各处肠粘膜以及固有膜内见多量单核、中性粒以及淋巴细胞渗出和浸润，多处固有膜内血管扩张，炎症以空、回肠为著，盲肠部镜检肠腔内亦可见炎性渗出物，各处部分粘膜自溶，未见溃疡、未见出血。阑尾结构可见，未见炎性渗出物，各部肠壁粘膜下层均可见多少不等的淋巴滤泡形成。 胰腺镜检：镜下腺泡呈分叶状，大部自溶；胰腺周围组织以脂肪组织为主，未见出血，可见淋巴滤泡形成。 子宫及双侧附件镜检：经由双侧附件以及宫体、宫颈各处取材。双侧卵巢内见多量白体残留，可见偶见卵泡存在，卵巢间质内未见出血；宫体由平滑肌构成，束状排列，子宫内膜层较厚，腺体以及腺体细胞致密排列；子宫间质内螺旋动脉扩张，间质未见出血，未见炎症细胞。子宫颈内见宫颈粘膜部分脱落，腺体散在分布，宫颈间质致密，可见少量淋巴细胞浸润。 脑镜检：分别于额叶、顶叶、颞叶、枕叶、脑桥和小脑等多处取材。各部脑实质内均见神经细胞散在分布，细胞周隙增大，多处神经细胞核固缩，脑实质内未见出血。各部脑实质额叶、顶叶、颞叶、枕叶、脑桥内未见出血；小脑内可见分子层以及皮层，浦肯野氏细胞散在分布，核大部固缩，数量减少，小脑实质内未见出血；各处脑膜血管扩张，未见出血。 （四）法医病理学诊断 1.低血钾（1.28mmol/L）。 2.急性浆液-卡他（catarrh）性肠炎（累及空、回肠以及大肠）；双肺急性肺水肿。 3.食道内呕吐物残留。 4.多脏器（肾上腺、胃肠道、胰腺、肝脏、肾脏、脾脏等）自溶。
【分析说明】
本次法医病理学检查于被鉴定人牛某死后13天进行。经法医病理学检查证实被鉴定人牛某主要病理改变为急性浆液-catarrh性肠炎。镜下表现主要累及空肠和回肠，大肠亦有累及，表明至死亡前被鉴定人牛某肠道炎症迁延范围较广。此类肠炎的主要病理特点为，炎症明显但肠壁损伤不著，空、回肠以及盲肠肠腔内均见炎性渗出物，渗出物以纤维素和变性坏死炎症细胞以及坏死肠粘膜细胞为主，各处肠粘膜以及固有膜内见多量单核、中性粒以及淋巴细胞渗出和浸润，但肠壁损害不显著，未见肠壁溃疡、出血。法医病理学检查还证实被鉴定人牛某生前存在双侧急性肺水肿，此系被鉴定人牛某死前心肺功能紊乱产生应激反应所致。 本次法医病理学检查发现被鉴定人牛某食道内充满多量残留呕吐物，系其死前呕吐残留造成，进一步检查会厌和咽部以及声带处未见异物填塞，气管及下端两侧主支气管分叉处未见食糜残留，未见堵塞，气道通畅，并经肺内镜下多处检查未见支气管阻塞，排除被鉴定人牛某死于窒息。 根据本次法医病理学检查，未发现被鉴定人牛某体表和体内存在外力性损伤，排除生前存在外伤性损伤。亦未发现被鉴定人牛某生前存在致命的心血管病，心脏以及冠状动脉病理学检查未见心脏存在严重疾患，亦未见冠状动脉存在严重疾患。脑部以及脑血管病理学检查表明被鉴定人牛某生前并无严重致死的脑部以及脑血管疾患。 根据2018年10月30日某司法鉴定中心出具牛某常规毒物检测司法鉴定意见书排除被鉴定人牛某因常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药致死的可能。 审阅被鉴定人牛某生前病史以及死亡经过，其死亡特点是死前有腹泻呕吐病史，起病急、死亡迅速。根据某市某派出所提供某医院关于牛某2018年9月某日门急诊病史显示2018年XX月XX日21：27分牛某死亡当时血钾为1.28mmol/L（2018年X月X日X医院检验报告，样本号某某），提示被鉴定人牛某死前存在严重缺钾。 临床上导致缺钾有多种原因。审阅被鉴定人牛某生前病史以及某局出具的卫生行政执法文书“案件移送书”，表明被鉴定人牛某生前的严重低血钾与其生前急性肠炎导致的腹泻呕吐存在直接的关联。被鉴定人牛某生前病史以及卫生行政执法文书中多份问讯笔录记载，2018年XX月XX日下午3点左右下班后即有腹泻、呕吐症状（卫生行政执法文书“案件移送书”，2018年XX月XX日张某的问讯笔录）；2018年XX月XX日下午6点左右被鉴定人牛某进行输液治疗，第一瓶奥美拉唑1支（40mg）+0.9%NS 100ml,第二瓶VitC 3.0x6+VitB6 0.2 x2+KCL 5ml+5%GS 250ml（一说为0.9%NS）,第三瓶（该组液体未具体实施）庆大霉素针剂3支（一说为2支）+0.9%NS 250ml（一说为5%GS），根据在现场的张某问讯笔录描述，在输液第一瓶时被鉴定人牛某“还在一直在拉肚子”，表明被鉴定人牛某的腹泻严重且持续时间较长；在2018年9月16日下午6点至8点左右被鉴定人牛某进行输液期间症状还持续加重，腹痛加剧、“身体僵硬”、“胸闷”（卫生行政执法文书“案件移送书”，2018年XX月XX日张某的问讯笔录，韦某的问讯笔录，2018年XX月XX日“牛某死亡一事调查情况汇报”）。根据上述材料，被鉴定人牛某2018年XX月XX日持续性腹泻、呕吐的发生大约从下午2-3点直至其死前（晚上21:26），时间跨度大约在6-7小时左右，据此，被鉴定人牛某死前存在严重缺钾应与此疾病经历直接相关。 临床权威内科专著和教科书记载，肠道中K+含量高，腹泻尤其是分泌性腹泻更易引起低血钾症,而且当血钾低于2.0mmol/L时诊断为严重低血钾（参见《内科学》 王吉耀 主编 人民卫生出版社，2007年，第8版，pp650-654）。当人体发生低血钾，尤其是严重低血钾时，会累及电兴奋组织即心脏和肌肉组织，会引发心律失常甚至心脏骤停。当累及肌肉组织时会有肌痉挛，当血K+＜2.5mmol/L时可出现肌麻痹，严重时导致呼吸肌麻痹（参见《内科学》 同上）。 根据被鉴定人牛某生前血钾为1.28mmol/L，并且具有腹泻呕吐典型肠炎症状，且病理学检查亦证实其主要病理改变为急性浆液-catarrh性肠炎（符合分泌性腹泻的特点），可以认定被鉴定人牛某的直接死亡原因系腹泻、呕吐导致的严重低血钾，而随后因严重低血钾引发其心脏以及呼吸功能障碍是其主要死亡原因。 查阅被鉴定人牛某生前病史以及某某局出具的卫生行政执法文书“案件移送书”，2018年XX月XX日被鉴定人牛X患病时因“没力气”无力离开住所，输液过程中“明显身体僵硬”“胸闷”（卫生行政执法文书“案件移送书”,2018年XX月XX日张某问讯笔录，2018年XX月XX日“牛某死亡一事调查情况汇报”），提示已经存在典型的严重缺钾症状，这是电兴奋组织即心脏和肌肉组织受到损害的特征，可能由此引发了心脏功能紊乱（心律失常甚至心脏骤停）及呼吸功能紊乱（呼吸肌麻痹）导致死亡（参见《内科学》 同上）。 鉴于委托单位要求对被鉴定人牛某的死亡与其生前输液过程之间关联性进行鉴定，根据本次病理学检查所见，参阅被鉴定人牛某生前病史以及X局出具的卫生行政执法文书“案件移送书”，分析如下： 首先，在对被鉴定人牛某施行输液前，没有病历记载或评估被鉴定人牛某生前腹泻和呕吐严重程度，也即没有记载或询问或评估被鉴定人牛某生前腹泻和呕吐次数、液体丢失的量和液体丢失的性质，时值夏秋腹泻好发季节，亦无医务人员病史记载或询问被鉴定人牛某当日午餐食用食品情况，被鉴定人牛某输液用药时，制定治疗方案者甚至都没有亲眼看见患者的疾病状态（某局出具的卫生行政执法文书“案件移送书”,2018年XX月XX日孙某问讯笔录，2018年XX月XX日“牛某死亡一事调查情况汇报”），因而用药存在盲目性；其次，用药过程频频换药，表明治疗方案制定者治疗目的不明确，尤其是当第二瓶输液含有氯化钾(5ml)的液体时，在注射到30ml左右，临时换用解痉剂654-2，（某局出具的卫生行政执法文书“案件移送书”,2018年XX月XX日韦某问讯笔录，孙某问讯笔录），根据简单估算，被鉴定人牛某仅仅补了大约0.6ml (30 ml/250ml x 100%=12%, 5ml x 12%=0.6ml) 氯化钾，尽管这样的补钾是仍然是极为不足的，但还是导致了唯一的补钾机会丧失。第三，根据被鉴定人牛某的治疗记录，第一瓶奥美拉唑1支（40mg）+0.9%NS 100ml,第二瓶VitC 3.0x6+VitB6 0.2 x2+KCL 5ml+5%GS 250ml（一说为0.9%NS）,第三瓶（该组液体未具体实施）庆大霉素针剂3支（一说为2支）+0.9%NS 250ml（一说为5%GS），第二瓶输了大约30ml左右，换成654-2，表明治疗方案制定者以抗菌、解痉为主，并不急于或并不知道要补钾，尤其没有意识到对于严重腹泻、呕吐患者要进行补钾。 综合上述治疗经过的分析，被鉴定人牛某在治疗过程中没有及时补钾，使其丧失了救治的最佳时机，与被鉴定人牛某的死因存在一定的、直接的因果关联性。
【鉴定意见】
鉴定意见：在排除常见毒物中毒的前提下，被鉴定人牛某的直接死亡原因系腹泻、呕吐导致的严重低血钾，随后因严重低血钾引发其心脏以及呼吸功能障碍是其主要死亡原因。被鉴定人牛某在治疗过程中没有及时补钾，使其丧失了最佳救治时机，与被鉴定人牛某的死因存在一定的、直接的因果关联性。 案例点评：该案例鉴定的特点是，临床资料和死亡经过在鉴定过程中起到了重要作用。对于法医病理鉴案过程中形态学证据不足的案例，仔细审核和理解临床资料、临床化验记录以及仔细审核死亡经过，帮助客观鉴定案件并合理明确责任。该案例的鉴定经过具有借鉴意义，同时，该案在鉴定过程还引入了“丧失了最佳救治时机”的概念来对合理判定死亡参与度，具有实践推广意义。
