案例内容
【案情简介】
2017年11月7日上午9时许，毛某因“咳嗽五天”至某市人民医院儿科门诊就诊，诊断“喘息性支气管炎”，给予皮试、抗感染、化痰等治疗 ，输液结束后于当日12时许返回家中，次日凌晨1时被家人送到某市人民医院急诊室时已无心跳呼吸，经抢救无效死亡。 2018年1月11日某司法鉴定所病理学诊断“小叶性肺炎，肺水肿，局部肺气肿，心肌、脑急性缺氧改变，右侧小脑髓母细胞瘤”。2018年1月23日某市公安局鉴定意见为死者毛某符合因小叶性肺炎猝死。要求对某市人民医院对毛某的诊疗行为是否存在过错、过错与毛某死亡的损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。家属认为医方存在过错，遂诉至法院要求赔偿。法院委托本所就某市人民医院对毛某的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与毛某死亡的损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。
【鉴定过程】
本鉴定所受理后，对提供的病史资料进行了详细审查、摘录并复印留存，在本鉴定所召开医疗损害鉴定听证会，医方、患方及儿科、呼吸科、法医等相关专业专家出席了鉴定听证会，本鉴定所充分听取了医方、患方的陈述，并分别对医方、患方进行了询问，最后与会专家及鉴定人进行了讨论并形成最终意见。
【分析说明】
1.某市人民医院诊疗行为的过错分析 患儿毛某，女，2016年8月29日生。因“咳嗽五天”于2017年11月7日上午9时许至某市人民医院儿科门诊就诊。主诉：阵发性咳嗽伴吼喘，无发热及腹泻。查体示其神志清楚，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及干啰音，余无异常，医方诊断为喘息性支气管炎，给予头孢呋辛钠皮试及抗感染、化痰等治疗。输液过程中无明显异常出现，输液结束后于当日午时返回家中。次日凌晨1时被家人送至某市人民医院急诊室，查体示其无自主呼吸，无心跳、脉搏，全身皮肤黏膜紫绀，两瞳孔散大到边，对光反射消失，生理反射、病理征未引出，经抢救无效宣布死亡。医方上述诊疗行为符合诊疗规范，无过错。 医方根据患儿的临床体征和病史，初步诊断喘息性支气管炎，属于临床诊断。法医病理学诊断小叶性肺炎，是通过尸体解剖取下肺组织，经固定染色后在显微镜下进行组织学检查，属于组织病理学诊断。在临床医学上，临床诊断与组织病理学诊断不一致是比较常见的，临床诊断是根据病史及检查进行诊断，并随着病情发展变化而需要进行修正诊断，并不是准确的诊断，但能满足平常的医疗需要，而组织病理学诊断虽然比较准确，但必须取下相关病变的组织进行检查，是一种创伤性的诊断，存在伤害人身组织器官甚至生命的风险。本起案例临床诊断与组织病理学诊断不一致，可能与病情发展及诊断时间有关，随着病情发展，支气管炎可以并发肺炎。患儿患呼吸系统感染性疾病，临床上不可能也不需要取组织活检以明确是气管感染还是肺部感染，因为呼吸系统感染性疾病基本治疗原则是一致的，因此，医方临床初步诊断喘息性支气管炎，符合当时病史及症状，不影响治疗，不属于误诊。 中华医学会儿科学会分会于2013年发布的儿童社区获得性肺炎管理指南规定对于一般状况良好且可以在门诊治疗的社区获得性肺炎患儿，无需常规进行胸片检查。外周血白细胞（WBC）计数与中性粒细胞百分比是传统判断社区获得性肺炎患儿是否为细菌感染的筛查工具，但近年来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。因此对于社区获得性肺炎患儿，不能单独应用二者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。在门诊轻度肺炎患儿中，初始治疗时医生可根据经验无需进行胸片拍摄和实验室检查进行诊断，轻度肺炎患儿的病原治疗及初始治疗均是经验性治疗，头孢菌素是常用药物。虽然临床诊断与病理诊断不一致，但支气管炎与肺炎的治疗原则基本一致，因此，某市人民医院根据医学经验对患儿进行初步诊断，并给予头孢呋辛钠抗感染等治疗，符合医疗诊疗规范。 对于3个月以上的患儿，头孢呋辛钠的标准用法及用量是每日每公斤体重50-100mg，分3-4次给药。重症感染，每日每公斤体重用量不低于0.1g但不能超过成人使用的最高剂量。医方当日给患儿输入头孢呋辛钠1g，未超出该药每日最高用量。由于小儿静脉给药穿刺较成人困难，且不配合，需要家人全程陪护等原因，医疗机构一般对门诊患儿输液尽量每日一次性给药，减少小儿静脉穿刺次数及疼痛，因此，医方对患儿使用头孢呋辛钠虽然每日分次给药不符合药品使用说明，但考虑患儿的特殊性及输液困难，每日用药未超量，且符合医疗机构对小儿静脉给药的常规做法，不违反诊疗常规。 2.因果关系及原因力大小分析 患儿毛某的死亡原因为小叶性肺炎导致猝死，是其突发疾病产生的后果，与某市人民医院的诊疗行为之间不存在因果关系。
【鉴定意见】
综上所述，某市人民医院对患儿毛某的诊疗行为符合诊疗规范，无过错，与毛某死亡的损害后果之间无因果关系。
