案例内容
【案情简介】
被鉴定人许某，女，38岁。2018.08.17交通事故受伤后住院治疗。出院诊断为：右侧上下颌骨骨折，右侧颧弓骨折，右眼眶内侧壁骨折，颅底骨折，面瘫。伤后数月出现右侧颈内动脉海绵窦瘘并行“脑血管造影术+颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”等综合治疗。现法院为正确审理案件需要，委托我所对其颈内动脉海绵窦瘘与交通事故之间是否存在因果关系。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.XX人民医院 住院病案摘要（住院号1835799） 住院日期：2018.08.17——2018.09.11 出院诊断：多发伤，右侧上下颌骨骨折，右侧颧弓骨折，右眼眶内侧壁骨折，两肺挫伤，颅底骨折，左下肢撕裂伤，面瘫 住院经过：外伤后全身多处疼痛伴出血1小时。颜面部肿胀伴出血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口鼻均出血。胸廓对称，胸部挤压征（-），双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显湿罗音。腹平坦，腹肌软，肝脾肋缘下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左下肢一处16-17cm撕裂伤。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。头颈胸腹部CT（2018-08-17）：右侧颧弓骨折，右侧上颌窦前壁、后壁骨折，右侧上颌骨骨折，下颌骨骨折，左眼眶内侧壁骨折，颅内CT未见明显外伤性改变。入院后予以消肿、止痛、止血、缝合伤口、预防感染为主。患者左眼闭合不全，神经受损，肌电图检查汇报左侧面神经受损，但尚有功能。予以地塞咪松激素冲法及单唾液营养神经治疗。于2018-8-28行“右侧上下颌骨骨折、右侧颧弓骨折切开复位内固定术+上下颌颌间牵引”，术后予以预防感染、止血等对症治疗。颌间牵引术后咬合关系恢复尚可，但下颌骨复位不甚理想，于2018-9-4行“下颌骨骨折切开复位内固定术”。术后给予预防感染、止血、营养神经等治疗。 出院情况：面部创口对位良好，缝线已拆除，无渗出。口内创口对位良好，缝线在位，牙弓夹板及钢丝固定在位，咬合关系好。 2.XX人民医院 住院病案摘要（住院号1911382） 住院日期：2019.03.13——2019.03.19 出院诊断：陈旧性颧骨上下颌骨骨折 住院经过：专科查体：患者面型基本对称，患者右侧颧部有一约2.0cm长平行术后瘢痕，皮温较右侧略高，触诊基底较右侧略硬，无明显压痛。张口度及张口型正常、双侧颞下颌关节动度正常。口内见咬合关系基本正常，口腔黏膜色泽正常，无撕裂破溃等，舌体色泽及动度正常。我院上下颌骨CT+3D回报：上下颌骨骨折复查，断端位置良好，骨折线模糊，下颌骨内固定术后改变；右侧颧弓骨折内固定术后改变，左侧颞骨见线样透亮影。入院后行“陈旧性颧骨、下颌骨骨折内固定解除术”，术后予以预防感染、止血及促进骨生长等对症治疗。 3.XX人民医院 住院病案摘要（住院号2019043642） 住院日期：2019.05.07——2019.05.10 出院诊断：颈内动脉海绵窦瘘 住院经过：患者因“复视近二月”入院。患者约2月前出现复视，伴右眼充血，无头晕、恶心、呕吐，无视力下降，无言语不清。至南京军总就诊，查头颅MRI考虑右侧海绵窦异常信号。查体：神志清醒，步入病房，查体合作，对答准确。无眼睑下垂，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，右眼外展受限，鼻唇沟浅对称，伸舌居中，咽反射灵敏，构音正常。四肢肌张力正常，肌力左上肢5级，左下肢5级，右上肢5级，右下肢5级，腱反射（++），难立征阴性，巴彬斯基征阴性，感觉正常，共济运动好，左右侧指鼻试验、跟膝胫试验阴性，脑膜刺激征阴性。头颅MRI考虑右侧海绵窦异常信号。入院后于2019-05-09行脑血管造影提示颈内动脉海绵窦瘘。建议介入治疗，患者及家属拒绝，予对症处理，现病情改善，要求出院。 4.XX人民医院 住院病案摘要（住院号2019053613） 住院日期：2019.06.04——2019.06.18 出院诊断：右侧颈内动脉海绵窦瘘、右侧颌面部骨折术后、银屑病 住院经过：患者因“外伤后颅内异响十月，加重伴视物重影四月”入院。患者去年8月车祸摔伤头部，具体受伤情况不详。当时神志不清，查头颅CT示：右侧上下颌骨骨折，右侧眼眶内侧壁骨折，右颧弓骨折，颅底骨折，予行右侧上下颌骨、右侧颧弓骨折切开复位内固定术+上下颌颌间牵引术，患者意识转清后感颅内异响，与心跳节律同步，未予重视。约4月余前患者感颅内异响声加重，并发现右眼球充血伴活动受限，渐出现右眼视物模糊，双眼复视症状。查体：神志清醒，步入病房，对答准确。无眼睑下垂，右眼轻度突出，右侧球结膜充血，右眼球外展受限，右眼视物稍模糊、双眼视物复视，右侧眼眶处可闻及血管杂音。双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，构音正常。右侧面部感觉稍麻木，口角左偏。四肢肌张力正常，肌力V级，深浅反射存在，感觉无异常，病理征阴性。入院后于2019.06.07行“脑血管造影术+颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”，术后颅内异响消失。06-08再次闻及颅内异响，考虑海绵窦瘘复发，于06.09行“颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”。颅内异响消失，患者突眼症状好转。 出院情况：患者稍感头痛头晕，右眼仍感模糊。查体：神志清，精神一般。右眼轻度突出，右侧球结膜充血，右眼球外展受限，右眼视物稍模糊，双眼视物复视。鼻唇沟对称，右侧面部感觉麻木，口角左偏。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）司法鉴定技术规范进行法医学检验。 2.法医学检查 自 诉：伤处疼痛伴左侧面瘫；右眼视力障碍。 体格检查：被鉴定人步入检查室。神志清，反应佳，回答问题准确，查体合作。张口度及张口型正常，双侧颞下颌关节动度正常，口内见咬合关系基本正常。左侧口角歪斜，鼓腮时口角漏气，不能做吹口哨动作。矫正视力：右侧0.3；左侧1.0。眼压：右侧17mmHg，左侧18mmHg。复视（-），OCT（-）。角膜（-），眼底（-）。四肢肌力肌张力正常，血运感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。 3.阅片 CT片3张[2018.08.18 XX人民医院 片号18082XX]示：右侧颧弓骨折，上、下颌骨及右侧上颌窦多发粉碎性骨折。 CT片3张[2018.08.29 XX人民医院 片号18084XX]示：右侧颧弓骨折术后，上、下颌骨及右侧上颌窦多发粉碎性骨折，左侧颞骨骨折。 CT及MRI片3张[2019.04.19 XX总医院 片号XXX]示：右侧眶上缘及右海绵窦区见增粗迂曲血管影，眼动脉明显增粗迂曲，并与畸形血管相通，右眼轻度突出。提示：右侧颈内动脉海绵窦瘘。
【分析说明】
根据委托人提供的鉴定材料，结合本所鉴定人检验所见分析如下： 被鉴定人许某于2018.08.17受伤后住院治疗。伤后影像学资料示：“右侧颧弓骨折，上、下颌骨及右侧上颌窦多发粉碎性骨折，左侧颞骨骨折”。入院后行“右侧上下颌骨骨折、右侧颧弓骨折切开复位内固定术+上下颌颌间牵引”及“下颌骨骨折切开复位内固定术”，术后给予预防感染、止血、营养神经等综合治疗。2018.09.11出院。后于2019.03.13再次住院行“陈旧性颧骨、下颌骨骨折内固定解除术”。2019.03.19出院。后因“复视近二月”于2019.05.07住院治疗，2019-05-09行脑血管造影提示颈内动脉海绵窦瘘，住院后给予“脑血管造影术+颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”等综合治疗。 颈内动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。人体内唯一的一处动脉通过静脉的结构即是海绵窦，又因为高发几率的颅脑外伤，故海绵窦区极易发生动静脉瘘。颈内动脉海绵窦瘘按发生原因分为外伤性、自发性和先天性三种：1）外伤性：车祸、坠落、撞击等间接外伤以及弹片、锥剪刺入直接外伤均可引起颈动脉海绵窦瘘。间接外伤引起颅底骨折，颈动脉被脑膜固定在海绵窦内，发生撕裂；自眶前区刺入的针、锥、剪经眶上裂直接刺破海绵窦及颈内动脉。弹丸也可穿入颅内，穿破海绵窦。颈内动脉破裂后常有3种结果：①动脉血进入海绵窦，动、静脉直接交通，这种交通可于伤后即形成。也可因间接外伤，颈内动脉内膜裂开，血液由裂纹浸入管壁形成动脉瘤，最后破裂成瘘。有些病例外伤数个月后才出现动静脉交通症状和体征，可能属于此类；②蝶骨骨折和颈内动脉破裂同时存在，且相互沟通，动脉血自鼻窦引流，引起不可控制的出血而死亡；③外伤同样撕破硬脑膜，颈内动脉血直接进入蛛网膜下腔，也可因高颅压、脑疝而死亡。在颅底骨折，同时损伤颈内动脉主干，血流量大，迁延形成颈动脉海绵窦瘘是比较好的结局。颈内动脉在海绵窦内的分支管壁很薄，轻微的头部震荡，即可引起脑膜垂体干或海绵窦下动脉的破裂，形成低流量瘘。2）自发性：颈内、外动脉及其分支的硬化、动脉瘤以及其他的动脉壁病变，自发形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海绵窦。3）先天性：颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动、静脉交通畸形，出生后即可发现症状。也有先天性动脉壁薄弱，承受不起高动脉压，自发破裂。多数学者认为后者是引起硬脑膜海绵窦瘘的主要原因。此外，当颈内动脉海绵窦段存在动脉结构不良时，一些血管内操作也可能导致医源性损伤，导致CCF。CCF典型的临床表现有：搏动性突眼、颅内血管杂音、眼结膜充血和水肿、眼球运动障碍、头痛、进行性视力下降、复视等。 本案中，被鉴定人许某发生交通事故后的影像资料及病历资料明确其存在有头部外伤（右侧上下颌骨骨折，右侧颧弓骨折，右眼眶内侧壁骨折，颅底骨折），可引起CCF。在伤后数月出现视物模糊及复视等临床症状即住院行脑血管造影确诊为“颈内动脉海绵窦瘘”，且症状发生的时间与临床表现符合外伤后CCF发生发展的病理生理学改变。现无证据表明被鉴定人伤前存在动脉硬化、动脉瘤以及其他动脉壁病变或颈动、静脉交通畸形等引起CCF的自身疾病。据此分析认为被鉴定人许某此次颈内动脉海绵窦瘘与交通事故存在直接因果关系。
【鉴定意见】
被鉴定人许某此次颈内动脉海绵窦瘘与交通事故存在直接因果关系。 附件：被鉴定人影像学图片 2018.08.29颅面骨多发粉碎性骨折 2019.04.19右侧颈内动脉海绵窦瘘
