案例内容
【案情简介】
被鉴定人龚某某于2016年11月07日因车祸受伤，先后入住XX人民医院、XX医院、XX市人民医院、新X医院、中国人民解放军XX医院诊治。现要求做伤残、“三期”、后续治疗费鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 XX人民医院出院记录（住院号：201635185）摘录： 入院日期：2016年11月07日、出院日期：2016年12月08日。 入院情况：因2016年11月07日因“车祸致头部、胸部、腹部疼痛，呼吸时为甚，感胸闷气促，伴呼吸困难，无咯血，无肉眼血尿”经120急送收入住院。 专科情况：神情，贫血貌，头部可见挫裂伤口，胸部肿胀，压痛阳性，未及骨擦音及骨擦感，腹平软，胸部压痛，以左上腹为主。 辅助检查：我院门诊CT示：1、肝破裂？2、心包积液。 诊疗经过：于2016年11月7日下午在全麻下行剖腹探查肠系膜破裂修补+小肠部分切除吻合术，术中见腹腔内血性液及血块约2500ml,小肠系膜下端2处长约20cm、15cm破裂，多根血管裸露断裂，活动性出血，长约100cm小肠坏死，回肠末端约80cm肠管淤血水肿，盲肠淤血水肿，后腹膜渗血。 出院诊断：1、肠系膜破裂出血；2、小肠坏死；3、心包出血；4、头皮挫裂伤。 XX人民医院出院记录（住院号：16042912）摘录： 入院日期：2016年12月8日、出院日期：2017年3月1日。 入院情况：因外伤肠破裂术后1月腹腔引出黄绿色液体20天入院。 专科情况：腹部视诊外形彭隆，未见肠蠕动波，中腹可见12cm手术疤痕，右下腹可见腹腔引流管引出淡黄绿色液体。腹部立卧位片示不完全肠梗阻。 辅助检查：腹部CT：1、外伤性肠破裂术后，术区异常表现，原因待查，感染？2、小肠胀气、积液；3、肝密度较低，提示水肿可能；4、胆囊泥沙样结石可能、胆囊炎；腹部CT及X线示：不完全性肠梗阻。 诊疗经过：完善相关检查,给予抗炎、护肝、护胃、补液营养、维持电解质酸碱平衡等对症治疗。 出院诊断：1、回肠低位瘘；2、粘连性不完全性肠梗阻；3、肠破裂肠切除术后。 XX第一医院出院记录（住院号：0001172739）摘录： 入院日期：2017年4月8日、出院日期：2017年5月18日。 入院情况：主因“车祸伤术后腹痛一月余”于2017年4月8日入院。 专科情况：腹部立卧位提示考虑小肠不完全性肠梗阻。 辅助检查：CT示：1、回肠末端肠壁水肿改变；2、肠系膜区增大淋巴结；3、盆腔积液；4、右肺中叶及双肺下叶炎症；5、心包积液。 诊疗经过：于禁食、胃肠减压、补液、抗感染及肠外营养支持等处理，并在胃镜引导下放置三腔喂养管，改肠外营养为肠内营养。 出院诊断：1、小肠-皮肤瘘；2、小肠不完全性肠梗阻；3、肺炎。 新X医院出院记录（住院号：17055174）摘录： 入院日期：2017年05月22日、出院日期：2017年05月30日。 专科情况：神志清楚，营养差，皮下脂肪减少，皮肤松弛，右侧腹部可见15cm手术瘢痕，右下腹可见2cm皮肤红肿，右侧腹部轻压痛。 辅助检查：腹部B超示：1、肝右叶血管瘤可能；2、胆囊结石。 诊疗经过：入院完善相关检查，予以营养神经支持治疗。 出院诊断：1、短肠综合征；2、营养不良；3、胆囊结石；4、肝血管瘤。 XX人民医院出院记录（住院号：17030871）摘录： 入院日期：2017年08月03日、出院日期：2017年09月09日。 专科情况：腹部可见手术疤痕，双下肢轻度水肿。 辅助检查：腹部B超示：脂肪肝，胆囊结石。 诊疗经过：完善相关检查,给予补充白蛋白、纠正电解质紊乱、加强营养支持治疗。 出院诊断：1、短肠综合征；2、低蛋白血症；3、重度营养不良；4、肠粘连；5、脂肪肝；6、胆囊结石；7、电解质紊乱。 XX人民医院出院记录（住院号：17036913）摘录： 入院日期：2017年09月13日、出院日期：2017年09月23日。 专科情况：腹部可见手术疤痕，双下肢轻度水肿。 辅助检查：腹部B超示：脂肪肝，胆囊结石。 诊疗经过：完善相关检查,给予补充白蛋白、纠正电解质紊乱、加强营养支持治疗。 出院诊断：1、短肠综合征；2、低蛋白血症；3、重度营养不良；4、肠粘连；5、脂肪肝；6、胆囊结石。 中国人民解放军XX医院出院记录（住院号：791651）摘录： 入院日期：2017年09月25日、出院日期：2017年11月16日。 入院情况：2016年11月患者因肠系膜破裂出血，小肠坏死至当地医院就诊，行肠系膜破裂修补术+小肠部分切术吻合术。术后见引流管有肠液流出，转至上级医院继续治疗，好转后出院。出院后患者腹痛加重，胃纳不佳，营养差，水肿明显。后转中山大学附属第一医院治疗。随后在多家医院治疗，治疗期间患者体重骤降10余斤。 诊疗经过：完善相关检查,于2017年11月06日在全麻下行“肠粘连松解、肠切除肠吻合术”，术中见切口下部分肠管粘连，松解后见距回盲部10cm处30cm回场与盆底及盲肠粘连致密，肠管已缺血坏死，结合术前经肛小肠镜检查结果决定切除此段小肠。 出院诊断：1、短肠综合征；2、不全性肠梗阻；3、小肠切除吻合术后；4、肠瘘治疗后。 中国人民解放军XX医院出院记录（住院号：791651）摘录： 入院日期：2017年12月11日、出院日期：2018年02月02日。 入院情况：患者因“肠切除肠吻合术后肠内营养耐受不佳1月”入院。入院诊断：1、短肠综合征；2、不全性肠梗阻；3、肠粘连松解、肠切除肠吻合术后；4、肠系膜破裂修补、小肠部分切除吻合术；5、肠瘘治疗后；6、营养不良。 诊疗经过：入院后给予肠内+肠外营养支持治疗，每日肠液丢失量过多，遂给予抑酸，抑酶等治疗，患者胆囊穿刺关造影结果显示胆囊管梗阻，考虑长期需肠外营养支持，同时予以保肝等相关治疗。 出院诊断：与出院诊断相一致。 出院医嘱：出院带药：佳维体1500ml口服1/日，熊去氧胆酸1.25g口服2/日。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及案情对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 主诉：大便稀、水样，多次，每日量超过500ml以上。双手及双膝以下皮肤麻木感，有两年之久。每日尿量在一千毫升以内。查体：营养差，精神一般，鼻孔留置鼻胃管输入肠内营养液，背部背有自动营养液箱。腹部见两纵行长约11cm、12cm粗线状外科手术切口疤痕。胆汁引流袋内胆汁透明，提示胆囊管阻塞（需手术切除胆囊）。 3. 阅片所见： 2017年11月10日腹部CT检查（号1006466985）示：腹部术后所见。
【分析说明】
根据委托方提供的现有病历资料、结合案情及本中心法医检验所见，作如下分析： 1、被鉴定人龚某某肠系膜破裂出血、小肠坏死、心包出血、头皮挫裂伤等系外力损伤所致。经审查相关病历资料及影像资料，损伤诊断明确，损伤事实清楚，应予以认定。 2、综合分析被鉴定人龚某某的损伤情况、治疗情况及目前的检查情况，本鉴定中心鉴定人合议后，被鉴定人因交通事故受伤后导致肠系膜破裂、小肠坏死行肠系膜破裂修补+小肠部分切除术（约100cm），因小肠切除过多出现消化吸收功能障碍从而导致中度营养不良，现在需要借助鼻胃管滴入肠内营养液维持正常生理需要，依据2017年01月01日开始实施的《人体损伤致残程度分级》五级（5.5.4）腹部损伤第（6）项：“小肠部分切除后，消化吸收功能障碍，部分依赖肠外营养”之规定，伤者龚某某构成五级伤残。 3、被鉴定人龚某某肠切除术后，根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（8.6.2）及A.2之规定及结合临床治疗情况，其三期综合评定：误工期、护理期、营养期按其实际住院天数计算。 4、被鉴定人龚某某因小肠切除过多出现消化吸收功能障碍从而导致中度营养不良，现在需要借助鼻胃管滴入肠内营养液维持正常生理需要。依据赣司鉴协会字[2015]5号《法医临床鉴定若干问题执业指引》之规定，结合本地区医院实际情况，后续医疗费每日1500ml-2000ml肠内营养支持（佳维体），每瓶500ml，每瓶50元+鼻饲养30元；待大便成形后，由鼻饲改为口服肠内营养液（瑞先），每瓶500ml，每瓶53元，每天3-4瓶。 5、日后如果出现粘连性肠梗阻，不排除手术治疗。
【鉴定意见】
1、被鉴定人龚某某构成伤残五级。 2、被鉴定人龚某某误工期、护理期、营养期按其实际住院天数计算。 3、被鉴定人龚某某后续治疗费每日1500ml-2000ml肠内营养支持（佳维体），每瓶500ml，每瓶50元+鼻饲养30元；待大便成形后，由鼻饲改为口服肠内营养液（瑞先），每瓶500ml，每瓶53元，每天3-4瓶。
