案例内容
【案情简介】
2016年12月XX日14时XX分许，潘某某(被鉴定人)通过卡颈部、捂口鼻等方式致其女儿XXX机械性窒息死亡。经司法鉴定潘某某系“双相障碍，作案时及目前均为无精神病性症状的抑郁”，作案时“无刑事责任能力”。2017年4月XX日，JY市人民法院作出对潘某某强制医疗的决定[（2017）苏02XX刑医XX号]。2017年8月30日，潘某某丈夫XXX（包括父母亲）向法院提交“解除强制医疗申请书”，2018年1月9日，XX市第XX人民医院对潘某某病情进行评估“目前诊断符合双相情感障碍，缓解期，危险性评估0级，患者目前不需要继续住院治疗，可由监护人监护下门诊继续服药治疗”。JY市人民法院为慎重起见，委托本鉴定所对潘某某目前的精神状态进行司法精神医学鉴定，并评估其是否具有人身危害性。
【鉴定过程】
1.据无锡市精神卫生中心司法鉴定所2017年2月XX日出具的法医精神病鉴定意见书（锡精卫司鉴所[2017]精鉴字第XX号）记载：[分析说明]鉴定时精神检查“曾无意中听到一次有人讲老公外面有人，因而生气争吵并烧掉家中衣服，但表示住院后没有幻觉妄想等精神病性症状；承认案发前一月就有‘不开心、照顾不了孩子、拖累孩子、想死、孩子受罪’等想法,存在抑郁性歪曲和负性认知障碍，即对自己是无用感、悲观及负罪感，杀死亲人认为是‘保护’，产生强烈的自杀意念和行为，曾二次掐过小孩而放弃，且一直伺机找机会再下手，对掐死亲生女儿的想法和作案事实供认不讳，意志行为减退，自知力缺”……被鉴定人潘某某患有双相障碍10年余……出院后在家至案发前一月又转为“抑郁发作”，存在歪曲和负性抑郁认知障碍，即对自己是无用感、悲观及负罪感，认为孩子活在世上“受罪”，杀死亲人认为是“保护”，产生强烈的扩大性自杀意念和行为，被鉴定人承认掐死亲生女儿然后自杀想法经过深思熟虑，曾二次掐过小孩而放弃，但一直伺机找机会再下手，对作案场合、作案手段等均有选择、有准备，作案后不施救、不主动报警，承认自己杀人，“等着你们警察来抓我”，没有矛盾心理。经鉴定，被鉴定人本次作案前及作案时处于典型的“抑郁发作”，有强烈的杀人后自杀意念并付诸行动，属于“扩大性自杀”，对其作案行为的辨认能力和控制能力均丧失，故评定被鉴定人潘某某在本案中无刑事责任能力。[鉴定意见]1.鉴定诊断：双相障碍，作案时及目前均为无精神病性症状的抑郁。2.刑事责任能力的评定：被鉴定人潘某某在本案中无刑事责任能力。 2.摘录XX市第XX人民医院关于“潘某某病情评估报告”（2018年1月XX日）:患者潘某某因“不开心、悲观消极半年伴杀人行为，与兴奋交替发作10年”于2016年12月30日第1次入我院治疗。患者于2017年1月12日经无锡精神卫生中心司法鉴定所司法鉴定，鉴定诊断：双相障碍，作案时及目前为无精神病性症状的抑郁，无刑事责任能力。经JY市人民法院宣判予强制医疗，在XX市第XX人民医院住院治疗至今，目前奥氮平5mg/日(最高剂量20mg/日)、阿立哌唑5mg/日(最高剂量20mg/日)联合碳酸锂(最高剂量075g/日)等稳定情绪治疗，氯硝西泮、扎来普隆改善睡眠治疗，同时结合心理治疗辅助治疗，促进患者对疾病的认识、促进病情恢复。病情评估时精神检查：意识清晰，注意力集中，接触较主动，应答切题，思维连贯，未见明显的思维迟缓、思维奔逸，情感反应协调，否认存在明显的情绪低落或高涨，诉已经有很长时间感觉心情一直比较平静。否认有冲动伤人或自伤、自杀等想法，称那是以前发病的时候才这么想的，现在只想出院后好好过日子，自己一定会吸取教训，认真服药，不会再伤害自已、伤害别人了(患者住院期间能协助他人做些卫生工作，与病友相处融洽)。意志正常，未见明显的意志行为减退或增强表现，对病态有认识，自知力存在。目前危险性评估：按《六级危险性评估》标准：患者目前精神症状消失，自知力恢复，社会功能处于一般状态，无危害他人或自身的言语或行为发生，目前危险性评估为0级。 综上所述，参照《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)，CCMD-3》，患者潘某某入院诊断：双相情感障碍，目前为无精神病性症状的抑郁，经治疗目前临床症状消失，自知力恢复社会功能处于一般状态，且持续时间至少已2个月以上，目前诊断符合双相情感障碍，缓解期，危险性评估0级，患者目前不需要继续住院治疗，可由监护人监护下门诊继续服药治疗。 3.潘某某从2016年12月30日起就在XX市第XX人民医院住院至今，查阅潘某某所有住院病历资料发现：其病程记录显示其病情逐渐好转，大约在住院半年左右后一直安静合作，一直无“幻觉妄想”等精神病性症状，2017年6月28日阶段结账时（住院号16011…）仍有“情绪低落、思维迟缓”，主要是“后悔把孩子弄死了”，但无消极和冲动言行；2018年1月15日阶段结账时（住院号17005…）“思维连贯，未见明显思维迟缓、思维奔逸，情感反应协调，否认存在明显的情绪低落或高涨，意志正常，未见明显的意志行为减退或增强表现，对病态有认识，自知力存在”。2018年1月15日至今，在病房安静合作，与病友关系较好，有一定的意志行为要求，“想回家找个工作，好好过日子”。 【鉴定过程】 检查标准《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011） 1.精神检查：被鉴定人意识清晰，在护士带领下自行步入检查室（病房示教室），观其年貌相符，衣着整洁，时间、地点、人物定向完整。交谈接触可，检查合作，无明显目光回避对视等表现。 被鉴定人注意力集中，对答切题，表达能力可，思维连贯，能叙述自己和家庭一般情况，承认自己曾去张X港等精神病院就诊服药，并称“我认识你，去年上半年去你们那里鉴定的，是把自己小孩掐死了”，问及具体表现时，答“从康复医院出来一直吃奥氮平，之前心情还好，生病的时候情绪就不好，我把自己的衣服都烧掉了，例如听到有人说自己一句话就认为不好，就把自己的衣服一把火烧掉了，但烧衣服的事情与小孩的事情不相干的，当时因为吃了奥氮平难受得要死，想想自己快要死了，先把自己小孩弄死吧，活受罪，吃了药脑筋绷得紧紧的，心情也不好，自己也难受，又一次不想活了，我跟家人说不想吃这个药了，但家人们不同意，非要让我吃这个药，拿凳子砸自己的头，害怕活在世界上可怜，没有妈妈的孩子可怜啊……”问其如何看待自己的行为，答“现在想已经后悔了，去年下半年8月份之前，才开始后悔的，后来心情也好不起来，一直觉得愧疚，一直做梦到小孩，用手推的，我弄死之后才有人用脚踢我，做梦都感到自卑，梦中一直抱着一个陌生的孩子，我也哭，小孩也一直哭，半个月到一个月做一次梦，有时梦到自己的小孩掉到水中淹死了……”问其心情不好怎么处理，答“在医院里跳跳广场舞，自己散散心，出去找一个热闹的地方散散心，很想与老公生第二个孩子，从去年10月份开始就有这个想法”，问其不是怀疑过老公吗？答“我想想之前那些怀疑都是错误的，心情不好的时候猜疑多一点，之前猜疑老公有外遇，其实不可能有的，自己胡思乱想，现在没有了，其实老公是孤儿，蛮可怜的，不抽烟不喝酒，挺好的，他每半个月来看我一次，来的时候我心情好了一点，梦还是做的”，问其何时开始好一些，答“平静下来已经很长时间了，吃饭、睡觉、心情等方面都好的，去年11月份开始，想补偿一下老公，再要个小孩，再没有想过自杀，不能再想了，老公这么可怜，我必须坚强的活下去”，问其在病房的表现，答“都好，帮他们打扫打扫卫生，下面活动室可以打打乒乓球、画画什么的，拖地、洗洗什么的”。让其评价一下自己的能力，答“高中一学期，出去的话可以织布，做做工人”问其吃药的反应和看法，答“我之前是有病，家里也有这样的病，要对我有帮助，但大便有影响，干结，适当吃点药，出院后父母让我吃药就吃药，如果心情又不好，再到医院来康复一下，不会再有冲动行为”，问其在病房的平时表现，答“还行，看电视、打牌，关系处得还可以，不发脾气，母亲每周来一次会会客，想出院”，问其今后打算，答“出院后好好上班，好好挣钱工作”。 整个交流过程中，被鉴定人能描述既往自己情绪及敏感多疑的变化，包括亲手掐死自己亲生孩子的相关情况，亦能描述住院吃药治疗后情绪和心理活动演变和躯体的反应，比如后悔、愧疚、做恶梦，包括想再生一个小孩和丈夫好好“坚强的活下去”等变化，住院后一直无幻觉、妄想、逻辑推理障碍等精神病性症状，近半年余无病理性优势情绪，情感反应适切，无冲动怪异行为，智能正常。对自己目前处境和精神状况等有认识，自知力恢复，对今后服药看病、工作、生活等亦有主观愿望和一定的计划。 2.鉴定调查 鉴定当天，鉴定组成员调查被鉴定人所在病房XX主任和XX护士，摘录部分内容如下：（潘某某）病情平稳至少半年以上，精神症状消失，情绪一直平稳，没有过分兴奋和低落情绪，与病友无冲突，无冲动、过激行为，主动帮忙搞搞卫生、打打牌；服药依从性还好，在病房主动服药，无藏药、吐药现象，对出院以后亦有一定打算并称可以让老公督促服药，临床症状肯定没什么，对自己疾病认识可以。
【分析说明】
经过鉴定讨论、分析，起草鉴定文书，考虑强制医疗对象危险性评估的鉴定文书目前国内尚无较成熟的模板，除了鉴定所内部讨论，结合之前曾咨询国内多家鉴定机构权威专家意见，单纯从精神医学的角度评估，分临床诊断、治疗疗效评估、目前精神状态、目前是否具有人身危害性评估四个方面评估分析，评定标准：《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），CCMD-3》;评估标准：《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（国卫疾控发[2018]13号，国家卫生健康委员会2018年5月28日）。 （一）临床诊断 1.本鉴定所已对被鉴定人潘某某作出司法鉴定意见书（锡精卫司鉴所[2017]精鉴字第XX号）：被鉴定人潘某某患有双相情感障碍十余年，2016年9月、10月出现躁狂发作……2016年12月29日作案前及作案时处于典型的“抑郁发作”，有强烈的杀人后自杀意念并付诸行动，属于“扩大性自杀”，对其作案行为的辨认能力和控制能力均丧失。2017年2月6日出具司法鉴定意见“潘某某患有双相情感障碍，作案时及目前均为无精神病性症状的抑郁”。司法鉴定诊断及近二年XX市第XX人民医院住院均明确诊断“双相情感障碍”，司法鉴定意见也得到了JY市人民法院的采信，被判处“强制医疗”；本次精神检查“能清晰描述之前狂躁、抑郁的表现”。综上所述，被鉴定人潘某某近十余年临床表现符合“双相情感障碍”诊断标准，从2016年12月29日至上次鉴定时处于“双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状”，无疑属于重性精神障碍肇事肇祸范畴。 （二）治疗疗效评估 潘某某从2016年12月30日起就一直在XX市第XX人民医院住院至今，服用碳酸锂、奥氮平、阿立哌唑等药物治疗和心理治疗等系统治疗后，病情逐步缓解，一直无“幻觉妄想”等精神病性症状，2017年上半年稍有“情绪低落、思维迟缓”“后悔把孩子弄死了”“做恶梦”等，但无消极和冲动言行；2017年下半年开始“未见明显思维迟缓、思维奔逸，情感反应协调，意志正常，对病态有认识，自知力存在”。2018年1月9日，XX市第XX人民医院组织对潘某某进行病情评估，并向法院书面出具“病情评估报告”:“潘某某经治疗后目前临床症状消失，自知力恢复，社会功能处于一般状态，且持续时间至少已2个月以上，目前诊断符合双相情感障碍，缓解期，危险性评估0级，患者目前不需要继续住院治疗，可由监护人监护下门诊继续服药治疗”。在后续病程记录和调查资料显示，潘某某在病房安静合作，主动服药，与病友关系较好，帮助打扫卫生、参加工娱活动等，有一定的意志行为要求，也提出出院后找份工作、给丈夫生个孩子等愿望，且无明显药物副反应（除大便稍干结外）。综上，被鉴定人潘某某近一年半住院治疗，病情缓解至少已经超过半年余，疗效较好。 （三）目前精神状态 鉴定时精神检查和鉴定调查发现，被鉴定人意识清，交谈合作，表达能力可，思维连贯，能描述2016年12月住院后吃药治疗后精神状态的演变，包括情绪、内心体验的变化和躯体的反应等；近一年半来无幻觉、妄想、逻辑推理障碍等精神病性症状，2017年10月起无病理性优势情绪，情感反应适切，对自己目前处境和精神状况等有认识，自知力恢复，对今后服药看病、工作、生活等亦有主观愿望和一定的计划，社会功能亦有一定恢复。没有明显副反应，亦无消极、冲动攻击行为。综合评定，被鉴定人潘某某患有双相情感障碍，目前已完全缓解超过6个月，达到“缓解状态”诊断标准。 （四）目前是否具有人身危害性的评估（单纯从精神医学的角度） 前已所述，被鉴定人潘某某患有“双相情感障碍”十余年，2016年12月30日住院至今，经系统治疗后逐步缓解，一直无精神病性症状，从2017年10月左右开始临床症状完全缓解，情绪平稳，自知力恢复，近半年精神状态正常，安静合作，情绪平稳，无口头威胁、喊叫、打砸行为，更无冲动暴力行为，没有明显药物不良反应及严重躯体疾病，亦无其他异常情况，并且有比较强烈的回归社会的意愿和要求，对今后看病、工作、生活等亦有计划，说明其社会功能在恢复中。根据《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》中“3.3危险性评估”，单纯从医学角度分析，被鉴定人潘某某经住院系统治疗一年半后，病情达到“临床痊愈”的标准，评估意见是：目前危险性评估为0级，人身危害性的风险较小。 在当前病情缓解的情况下，双相障碍患者潜在的危险性评估就转化为先评估该疾病复发的概率，其次才评估复发状态下危险性的问题，这涉及很多实际问题，包括社会学、法学等问题，远远超出鉴定人的能力范围，就目前精神医学的发展水平，通常缺乏足够的依据做出“双相情感障碍”患者未来“没有危险性”评判，相关评估准确性有限，目前国内鉴定经验不足，因此对其“危险性评估”仅从医学角度考虑远远不够！与委托机关沟通后同意另附“咨询意见书”，仅供司法机关参考。
【鉴定意见】
1.鉴定诊断：双相情感障碍，近半年余至目前为缓解状态。 2.关于被鉴定人目前是否具有人身危害性的评估：被鉴定人潘某某在系统正规治疗一年半的前提下，疗效较好，近半年余达临床痊愈，危险性评估为0级，目前人身危害性风险相对较小。
