案例内容
【案情简介】
2020年12月6日11时，陆XX被妻子朱XX发现死在家中。据调查，陆XX于2019年10月29日被他人用竹筷插入左眼眶内，造成左眼视力受损，且伤后一直伴头痛不适。现XX市XX派出所委托我中心对死者陆XX尸体进行法医学解剖检查，以明确其死亡原因。2020年12月9日，本鉴定中心法医在XX市殡仪馆法医解剖室对死者陆XX尸体进行了法医学解剖检查，并提取其器官组织标本进行法医病理学检查，提取其血液进行常规毒（药）物检测。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 1.2019年10月29日至2019年11月26日住院病历 入院情况：患者因“头部外伤伴头痛6小时余”急诊入院。体格检查：神志清醒，GCS15分；双侧瞳孔不等大，左侧直径4.0mm，对光反射迟钝，右侧2.0mm，对光反射灵敏。CT：头颅及眼平扫示左侧眼眶至脑干右侧缘可见条状低密度影，长径约为96mm；左侧筛骨及蝶窦壁局部骨质不连，左侧筛窦、上颌窦及蝶窦局部改变，颅内未见明显高密度影。两侧眼球光整，未见明显异常；两侧视神经未见明显增粗。 入院诊断：1.头部穿刺伤2.高血压3.脑脊液漏？ 诊疗经过：患者入院后，予抗炎、营养神经等对症治疗，无明显脑脊液漏征象，动态复查头颅CT未见明显颅内出血，降阶梯使用抗生素后无发热等不适，病情恢复可，今日出院。 出院情况：患者一般情况良好，无发热，无肢体抽搐。神志清醒，左侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。 出院诊断：1.头部穿刺伤2.高血压 2.2020年3月24日门诊病历 主诉：头部异物伤后5月，伴头痛不适。 现病史：2019年10月因异物致伤头部，遗留右侧眼球外展受限。病程中时有头痛不适，每于劳累、天气变化后发作。 体格检查：神志清醒，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常。右眼外展受限伴复视。 3.2020年4月28日门诊病历 主诉：头部异物伤后6月，伴头痛不适。 现病史：2019年10月因异物致伤头部，遗留右侧眼球外展受限。病程中时有头痛不适，每于劳累、天气变化后发作。 体格检查：神志清醒，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常。右眼外展受限伴复视。 4.2020年6月1日至11日住院病历 入/出院诊断1.右眼麻痹性内斜视2.左眼眶骨骨折 手术名称：1.右眼斜视矫正术2.（左侧）眶骨骨折切开复位术 入院时情况：患者半年前因打架被人用筷子戳进左眼至颅内，当即送至神经外科治疗。出院后出现右眼复视，不伴流泪及视物不清，无流泪，无红肿。遂至我院门诊治疗，门诊眼眶CT检查，结果示：1.异物串通伤复查，请结合临床；2.左侧副鼻窦积液/血。今为进一步手术治疗，经眼科检查后拟诊“右眼麻痹性内斜视”收治入院。CT（2019-11-08本院）示：1.异物串通伤复查，请结合临床；2.左侧副鼻窦积液/血；3.两肺背侧少许索条影；4.前心包少许积液；5.两侧胸膜局限性增厚。 诊疗经过：患者入院完善血、尿常规，生化电解质等相关检查，排除手术禁忌后于2020-06-05全麻下行“右眼斜视矫正术+（左侧）眶骨骨折切开复位术”，术后予抗炎抗感染，甲强龙3天冲击治疗，现伤口恢复良好，今日予出院。 出院情况：患者一般情况可，右眼睑无肿胀，第一眼位内斜约10°，外转受限，球结膜轻充血，缝线在位，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径约3mm，对光可；左眼睑稍肿胀，下睑切口对合可，缝线在位，眼位正，运动自如，球结膜轻充血，角膜透明，前房清，瞳孔散大，直径约3.5mm，对光反应存在，双眼眼压Tn。 5.死者妻子朱XX询问笔录 问：你将事情经过详细讲一下？ 答：2019年10月29日上午，陆XX因为工作上的矛盾，左眼被他用一根竹筷子插了进去9.6厘米，差点伤到脑干。后来人是抢救回来了。但是身体一直不太好，一直要头疼的，视力下降也厉害的，看了几次医生，说是后遗症。2020年6月份做了一次后续手术，出院后出现了脸瘫……昨天（2020年12月5日）晚上5点多，我发微信视频给他，当时他在外面，他说头痛，去买碗面条就回家睡觉，后来我说“你头痛我就不和你发视频了”。到昨天晚上8点多，我打视频过去，想问问他身体怎么样了，没人接，我当时以为他睡着了。今天早上8点多，我又打视频给他，还是没人接，就感觉不太对，我就回家去。上午11点左右到的老屋里，我开了门，来到卧室，我喊他名字，没反应，我把窗帘打开，发现脸上脏的很，是呕吐过，人一动也不动，也没有呼吸。后来120来了以后说人已经死亡了，警察也勘查了现场。 6.死者儿子陆X询问笔录 问：你介绍一下你父亲的治疗进程？ 答：我父亲是2019年10月29日被他人用筷子戳中左眼窝，当天拍CT确定脑子里有一根9.6厘米管状阴影，因为CT拍不出筷子，一开始医生也无法确定管状阴影是筷子还是筷子戳伤后出现的通道，到了10月30日医生查房后认为对比CT影像未见明显筷子残留表现，11月1日医生指出CT提示穿刺道密度改变，经耳鼻喉科会诊行鼻窥镜检查未见明显异物残留，医生确认筷子不在脑子里，对我父亲采用保守治疗，11月26日我父亲出院在家休养，但我父亲一直说自己头疼，一个月左右需前往医院复查，医生说头疼也正常的，是后遗症。2020年6月5日，我父亲做了全麻下行右眼斜视矫正术、左眼眶骨切开固定术，之后就没有再去医院，我父亲还是经常会说自己头疼，2020年12月6日早上我母亲发现我父亲突然去世。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医学尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015进行。 2.法医病理学检查 成年男性解冻尸体，尸长161cm。发育正常，营养一般。尸斑呈暗红色，位于腰背部及四肢背侧未受压处，尸僵存在于全身各大关节。黑发，发长5cm，头颅无畸形，头皮无破损，未触及头皮下血肿；双眼睑、球结膜苍白，角膜高度混浊，双侧瞳孔不能透视；左、右耳廓无损伤，双侧外耳道内未见异常；鼻腔内未见异常；牙列整齐，唇角见呕吐物附着。颈部未见异常。胸廓无畸形，未扪及胸骨及肋骨骨折，腹、盆部及背部未见异常。双手指甲发绀，双足趾甲苍白，四肢未及明显骨折征象。外生殖器及肛周未见异常。 自左、右耳后冠状切开头皮，头皮及帽状腱膜下无出血，双侧颞肌无出血，颅骨无骨折；环形锯开颅骨，颅后窝硬脑膜外见少量凝血块，硬脑膜下无出血；右颞骨岩部见一竹筷，其末端外露于颅后窝脑干右侧缘，外露长度为2.5cm；沿竹筷长轴锯开颅底，取出竹筷，总长9.3cm；竹筷所在创道自左眶内侧壁始，穿左筛骨、蝶骨至右颞骨岩部穿出，长度为9.0cm，创道内可见黄白色脓性分泌物。全脑重1282g，大脑表面未见损伤，蛛网膜下腔未见出血，小脑及脑干表面见白色脓性分泌物；常规切开大、小脑及脑干，各切面未见异常。镜下：大脑、小脑及脑干弥漫性蛛网膜下腔见以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，以小脑及脑干为著，小脑及脑干局部脑膜明显增厚伴纤维组织增生；脑实质内局部可见筛网化改变伴淀粉小体形成，以小脑及脑干为著；脑干区局部小血管周围见以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，局部小血管见围管性出血；大脑、小脑及脑干小血管呈淤血改变。 沿前正中线切开颈部皮肤，逐层暴露皮下及各浅、深肌群，筋膜及各肌群无损伤、出血。舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。甲状腺无肿大，双侧扁桃体无肿大，颈部淋巴结无肿大；剪开喉头，喉头无异常；剪开食管，食管腔内未见异常，剪开气管，气管及左、右侧支气管腔内未见异常。 沿前正中线切开胸壁，胸壁软组织无损伤，分离胸部皮肤及肌肉，胸骨及肋骨无骨折。打开胸腔，纵隔居中，双侧胸腔见少量淡黄色积液，左侧：100ml，右侧：100ml，左肺下叶与膈肌粘连；心包膜完整，剪开心包膜，心包腔内见5ml淡红色积液，心脏表面未见异常。 心脏重298g，沿血流方向剪开心脏，左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.2cm，主动脉瓣周径6.5cm，肺动脉瓣周径7.0cm，二尖瓣周径8.5cm，三尖瓣周径11.0cm；心内膜及乳头肌无异常，各瓣膜无畸形；冠状动脉开口位置正常，冠状动脉左前降支检见粥样硬化病变、管腔Ⅲ级狭窄，左旋支及右冠状动脉检见粥样硬化病变、管腔Ⅳ级狭窄。镜下：左心室外膜见少量脂肪组织增生，左心室心肌及乳头肌纤维局部断裂，心肌间质小血管淤血，右心外膜见较多脂肪组织增生；冠状动脉左前降支检见粥样硬化病变Ⅲ级，左旋支检及右冠状动脉检见粥样硬化病变Ⅳ级。 左肺重615g，右肺重704g，表面呈暗褐色，局部质地较实，切面呈淤血状。镜下：被膜未见明显增厚，局部肺泡腔内见粉染水肿液，肺间质血管及肺泡壁毛细血管呈高度淤血改变，余未见异常。 打开腹腔，腹壁脂肪厚2cm，软组织无损伤、出血，腹腔内各脏器位置正常，腹腔内无积液，胃内见50ml褐色液体，膀胱充盈。 肝脏重1202g，表面光滑、呈暗红色，切面呈暗红色、淤血状。镜下：被膜未见明显增厚，肝细胞索排列整齐，肝血窦扩张、淤血，汇管区见较多淋巴细胞浸润。 脾脏重159g，表面呈暗红色，被膜略皱缩，切面呈淤血状。镜下：被膜未见增厚，红髓高度淤血，白髓较松散，脾中央动脉未见明显异常。 双肾共重252g，表面呈暗红色，切面皮、髓质界限清晰。镜下：肾被膜未见明显增厚，灶性肾小球纤维化伴淋巴细胞浸润，肾小管上皮细胞呈自溶改变，间质血管淤血。双侧肾上腺共重16g，表、切面未见异常；镜下：皮质球、束状带轻度脱脂质改变，髓质淤血。 胰腺重120g，表面光滑，表、切面未见出血及坏死改变。镜下：胰腺呈自溶改变，胰腺被膜下、实质及间质未见挫伤、出血及炎症改变。 胃、肠管壁完整，镜下：黏膜上皮细胞自溶改变，黏膜下层灶性淋巴细胞浸润，肌层及外膜层未见异常。 3.法医病理学诊断 （1）全脑化脓性脑膜炎； （2）冠心病（冠状动脉左前降支粥样硬化病变Ⅲ级，左旋支及右冠状动脉粥样硬化病变Ⅳ级）； （3）肺淤血、水肿； （4）肝淤血； （5）脾淤血； （6）灶性肾小球纤维化，肾及肾上腺淤血； （7）胰腺自溶； （8）胃、肠未见异常。 4.毒（药）物检测 经检验，陆XX血液中未检出巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓类（地西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑、劳拉西泮、氟硝西泮）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、卡马西平）、氯丙嗪、氯氮平、氨基比林、曲马多、扑尔敏、利多卡因、扑热息痛、阿托品、美沙酮、唑吡坦、有机磷类杀虫剂（敌敌畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、氧乐果）、氨基甲酸酯类杀虫剂（呋喃丹、灭多威、异丙威、甲萘威）及乙醇。
【分析说明】
根据尸体解剖、组织病理学检查及毒（药）物检测结果，结合委托方提供的案情及鉴定材料综合分析如下： 经检验，死者陆XX血液中未检出前述常规毒（药）物成分，故可排除其因前述常规毒（药）物中毒所致死亡。 根据死者陆XX尸体解剖及法医病理学检查结果，未检见机械性窒息死亡的病理学形态学改变，故可排除其因机械性窒息所致的死亡。 根据死者陆XX解剖检查，死者陆XX左眼眶内侧壁，左筛骨、蝶骨及右颞骨岩部检见一长9.3cm竹筷，其末端外露于颅后窝脑干右侧缘，竹筷所经创道内检见黄白色脓性分泌物，结合案情、询问笔录及病历记载，上述损伤符合异物（竹筷）左眼眶穿刺颅底并残留致颅底骨折及创道感染。尸体解剖及组织病理学检查发现，死者陆XX小脑及脑干表面检见白色脓性分泌物；大脑、小脑及脑干检见弥漫性蛛网膜下腔以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，以小脑及脑干为著，小脑及脑干局部脑膜明显增厚伴纤维组织增生；脑实质内局部可见筛网化改变伴淀粉小体形成，以小脑及脑干为著；脑干区局部小血管周围见以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，局部小血管见围管性出血，上述所见符合全脑化脓性脑膜炎的病理形态学改变。本例还发现冠状动脉左前降支粥样硬化病变Ⅲ级，左旋支及右冠状动脉粥样硬化病变Ⅳ级，但未检见冠心病急性发作的病理形态学改变。其余器官除淤血及水肿外未检见其他致死性病理学改变。结合案情、病历资料及其死亡经过综合分析，认为死者陆XX符合因异物（竹筷）长期残留颅内，继发全脑化脓性脑膜炎致中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
【鉴定意见】
死者陆XX符合因异物（竹筷）长期残留颅内，继发全脑化脓性脑膜炎致中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
