案例内容
【案情简介】
被鉴定人何XX2022年3月26日17时49分许因交通事故受伤。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.被鉴定人何XX淮安市第二人民医院住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录（住院号：221XX00；住院日期：2022年03月26日至2022年04月12日）综合摘录： 因外伤后意识不清1小时入院。查体：昏迷，查体不合作，双侧巩膜无黄染，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，右手中指可见长约1cm左右伤口，周围有血迹，四肢肌力检查不合作，肌张力无明显异常，双侧巴彬斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。CT：双侧额顶部硬膜外/下血肿，蛛网膜下腔出血，右颞顶骨骨折，右顶部皮下血肿……右手指正位+斜位片：右手第3近节指骨、右侧尺骨茎突骨折。 入院患者因外伤后意识不清，急诊行开颅血肿清创+脑清创+颅内压探头置入术+去骨瓣减压术，右中、环指骨折复位固定+右手筋膜间室综合症切开减压引流术+清创术。术后予重症监护，心电脉氧监测及气管插管接面罩吸氧，同时脱水降颅压、促醒等综合处理。后患者神志较前好转，气管插管拔除，继续营养神经等对症处理。经治疗患者症状较前明显改善，神志明显好转，复查头颅CT提示：颅脑外伤术后复查所见，脑挫伤，右侧颞顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，较前出血吸收，两下肺渗出、膨胀不全，较前片进展，双侧胸腔积液，较前新显示，胆囊结石。出院时神志模糊，头部敷料清洁干燥，右手VSD持续负压引流在位，保留导尿一根在位畅，大便正常，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，四肢肌力检查欠合作，肌张力无异常，生理反射正常，双侧病理征未引出。 出院诊断：双侧额顶部硬膜外血肿，双侧额顶部硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，多发脑挫伤，右颞骨骨折，右顶骨骨折，右手多指骨折伴脱位，右手骨筋膜室综合症，右手挫裂伤，右手肌腱韧带断裂 2.被鉴定人何XX淮安市第二人民医院住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单（住院号：221XX41；住院日期：2022年04月13日至2022年05月17日）综合摘录： 以患者颅脑外伤术后19天，发热2小时为主诉，2022年04月13日入住神经外科，因患者双眼视力下降，请眼科会诊后考虑玻璃体积血，视网膜脱离？需手术治疗原因于2022年05月03日由神经外科转入眼科。查体：右眼视力指数/眼前，左眼视力光感/眼前，右眼睑启闭自如，眼球结膜无充血，角膜清亮，前房常深，瞳孔圆，直径约为3mm*3mm，光反应迟钝，晶体密度增高，玻璃体腔满贯积血，泥沙样，眼底窥不入，眼压：13mmHg，左眼睑启闭自如，睑球结膜无充血，角膜清亮，前房常深，瞳孔圆，直径约为4*4mm，光反应迟钝，晶体密度增高，玻璃体腔满贯积血，泥沙样，眼底窥不入，眼压14mmHg。 入院05月04日行右眼玻璃体切除+内界膜剥除+白内障超声乳化+人工晶体植入+内填充术，见玻璃体腔内大量积血，黄斑区内界膜下大片出血。05月11日行左眼玻璃体切除+内界膜撕除+白内障PHACO+IOL植入术，术中见玻璃体腔内大量积血，黄斑区内界膜下大片出血。术后予局部及全身预防感染及促进创口修复药物。现患者眼部病情基本平稳。患者口腔牙齿松动需拔牙治疗。因患者全身情况较差，无法行口腔科治疗。待全身情况稳定后，前往口腔科进一步治疗。今日予以出院。出院时一般情况可，右眼矫正视力远0.15，左眼矫正视力手动/眼前，左眼睑启闭自如，睑球结膜轻度充血，穿刺口闭合良好，角膜透明，kp（-），前房中深，房水尚清亮，瞳孔圆，药物性散大，人工晶体位正，眼底：视盘界清，色淡红，网膜在位，黄斑区积血完全清除，平伏，眼压21mmHg，左眼睑启闭自如，睑球结膜轻度充血，穿刺口闭合良好，角膜清亮，kp（-），前房中深，房水尚清亮，瞳孔圆，药物性散大，人工晶体位正，眼底视神经水肿，网膜在位，黄斑区平伏，眼压18mmHg。 出院诊断：双眼玻璃体积血，Terson综合征，左眼外伤性视神经病变，双眼黄斑前出血，双眼并发性白内障，肺部感染，颅脑外伤术后 病程记录摘录： 2022.04.14，神志嗜睡，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝。 2022.04.15，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。 2022.04.18、04.21、04.24，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。 2022.04.27，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，04.25双眼球彩超：双眼玻璃体暗区内异常点状低回声伴眼球后壁细条带状强回声，考虑玻璃体内出血伴少许机化可能性大。 2022.04.30，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，粗测视力指数不能。 2022.05.03，转出记录，因患者双眼视力下降，请眼科会诊后考虑视网膜网脱，需手术治疗。由神经外科转入眼科。病程中患者自觉双眼视力下降严重，查双眼彩超，眼科会诊建议手术治疗，予以转科。 2022.05.13、05.14，眼底模糊。 2022.05.16，左眼眼底视神经水肿，网膜在位，黄斑区平伏，考虑左眼外伤性视神经病变。 住院患者费用清单摘录： 西药费：注射用头孢西丁钠，注射用头孢他啶，硫酸庆大霉素注射液，盐酸利多卡因注射液，盐酸布比卡因注射液，注射用多重维生素（12），注射用复方三维B（Ⅱ），G复方氨基酸注射液（17AA），丙氨酰谷氨酰胺注射液，地塞米松磷酸钠注射液，注射用乙酰谷酰胺，胞磷胆碱钠片，胞磷胆碱注射液（胞二磷胆碱注射液），硫酸特布他林雾化吸入用溶液，盐酸雷尼替丁注射液，乳果糖口服溶液，盐酸肾上腺素注射液，氨甲环酸注射液，甲钴胺片，10％氯化钠注射液，0.9％氯化钠注射液，复方醋酸钠林格注射液，妥布霉素地塞米松滴眼液，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，复方托吡卡胺滴眼液，左氧氟沙星滴眼液。 中成药：和血明目片。 化验费：血细胞分析，血浆凝血酶原时间测定，活化部分凝血活酶时间测定，细胞因子测定-各种白介素测定，化学药物用药指导的基因检测，大生化检验组合…… 检查费：浅表器官彩色多普勒超声检查，彩色胶片照相，电脑血糖监测，双眼视觉检查，眼压检查，角膜曲率测量，人工晶体度数测量，口腔X线一次成像，多排螺旋CT平扫，CT成像，彩色胶片报告，CT平扫，心电监测，光学相干断层成像，指脉氧监测，泪道冲洗，眼底照相，验光，所有广角镜头加收。 治疗费：静脉输液，特大换药，雾化吸入，鼻饲管置管，导尿-留置导尿加收，肌肉注射，气压治疗，静脉输液每瓶加收，静脉注射，中医定向透药疗法，泪小点扩张，陪护床，静脉输液-留置静脉针。 手术费：白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术，玻璃体切除术，眼部手术使用玻璃体切割仪加收，视网膜内界膜撕除术，麻醉中监测，局部浸润麻醉（手术治疗用）。 材料费：注射-注射器-一次性使用无菌注射器，手术治理-一次性电刀头（笔）-（进）眼科手术刀，氧气吸入-一体式吸氧管-（国）一体式吸氧管，换药-绷带-（国）弹性绷带，玻璃体切除术-玻璃体切割头-（进）玻切头套件，晶状体手术-人工晶体-可折叠一体式人工晶状体，眼部手术-高负压积液盒-（进）积液盒…… 床位费，护理费，诊查费，输氧费，其他费（一次性巾单，一次性医疗垫）。 （二）法医学检验 阅片所见 淮安市第二人民医院2022年03月26日CT（220XX6972）示：蛛网膜下腔出血，双侧额顶部硬膜下/外出血，右颞顶骨骨折，右顶部皮下血肿，脑室脑沟变浅、环池闭塞、提示脑肿胀、颅内压增高。 淮安市第二人民医院2022年03月27日CT（220XX7068）、03月29日CT（220XX7537）、03月31日CT（220XX8105）、04月02日CT（220XX0314）示：颅脑外伤术后，右侧额颞叶、左侧额叶脑挫裂伤，右侧颞顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血。 淮安市第二人民医院2022年04月08日CT（220XX1630）、04月18日CT（220XX4018）示：颅脑外伤术后，颅内出血较前吸收。 淮安市第二人民医院2022年06月27日X线（D220XX6049）示：右中、环指骨折复位固定术后，见克氏针内固定，中指近节指骨骨折线可见。 淮安市第二人民医院2022年06月27日CT（220XX7321）示：颅脑外伤术后，右侧额颞叶、左侧额叶脑软化灶形成。 淮安市第二人民医院2022年06月30日CT（220XX8386）、07月04日CT（220XX1105）、07月11日（220XX3315）示：颅骨修补术后，右侧额颞叶、左侧额叶脑软化灶形成。
【分析说明】
被鉴定人何XX2022年03月26日因交通事故受伤。伤后临床查体并摄片显示：蛛网膜下腔出血，双侧额顶部硬膜下/外出血，右颞顶骨骨折，右顶部皮下血肿，脑室脑沟变浅、环池闭塞、提示脑肿胀、颅内压增高，右侧额颞叶、左侧额叶脑挫裂伤，右侧颞顶部硬膜外出血。经临床行双侧开颅血肿清创+脑清创+颅内压探头置入术+去骨瓣减压术。病程中出现双眼视力下降，临床诊断：双眼玻璃体积血、Terson综合征、左眼外伤性视神经病变、双眼黄斑前出血、双眼并发性白内障。 Terson综合征又称眼脑综合征，与各种原因引起的颅内压升高、颅内出血有关。研究认为，颅内出血尤其是蛛网膜下腔出血后颅内压升高，使血液沿着视神经的蛛网膜下腔扩展至眼球的后部，突破巩膜筛板进入玻璃体；颅内压突然升高经视神经鞘传导至巩膜筛板附近、压迫途经蛛网膜下腔隙的视网膜中央静脉，导致静脉回流受阻，引起静脉压升高，导致毛细血管、小静脉及静脉破裂，进而引起眼内出血。 被鉴定人何XX，男，1972年出生，既往健康状况良好。2022年03月26日驾驶电动车与货车相撞致重型颅脑损伤。2022年03月26日—2022年04月15日处意识不清状态（昏迷—模糊—嗜睡）。神志转清后发现双眼视力下降严重。眼科查体并术中探见：右眼视力指数/眼前，左眼视力光感/眼前，双眼瞳孔光反应迟钝，晶体密度增高，玻璃体腔内大量积血，黄斑区内界膜下大片出血，泥沙样，眼底窥不入，左眼视神经水肿。综合被鉴定人既往病史、颅脑伤情、Terson综合征的发病机制，其病程中发现的双眼玻璃体积血、双眼黄斑前出血、左眼视神经水肿推断系因蛛网膜下腔出血、双侧额顶部硬膜下/外出血、多发脑挫裂伤、脑肿胀、颅内压增高所引发，与本次交通事故外伤存在直接因果关系。现有委托资料中，未提及该伤者既往存有明确眼部疾病相关证据，其双眼白内障考虑由于头颅外伤后双眼玻璃体积血、时间长达1月以上，影响晶状体代谢而形成；被鉴定人伤后短期内临床查见双眼玻璃体腔内大量积血，为恢复透明的屈光介质、防止玻璃体增殖牵拉致视网膜裂孔和视网膜脱离发生，常规行玻璃体切除，术中因其晶体透明度下降，影响眼底观察，摘除了自身晶体并人工晶体植入治疗。 综上，被鉴定人因交通事故致颅脑损伤并发Terson综合征的诊断成立。2022年05月04日、05月11日分别行右眼玻璃体切除+内界膜剥除+白内障超声乳化+人工晶体植入+内填充、左眼玻璃体切除+内界膜撕除+白内障PHACO+IOL植入术。因此，其本次住院期间行眼部相关治疗与交通事故外伤存在直接因果关系（为完全作用）。
【鉴定意见】
被鉴定人何XX2022年04月13日至2022年05月17日住院期间行眼部相关治疗与本次交通事故外伤存在直接因果关系（为完全作用）。
