案例内容
【案情简介】
2016年9月24日15:20时许，被鉴定人徐某某骑摩托车行驶至丰城市石滩镇公墓路口附近路段发生交通事故致左下肢损伤。伤后在南昌曙光手足外科医院住院治疗，现临床治疗基本终结。 受丰城市公安局交警大队石滩中队委托，要求本中心对其伤情行致残程度分级评定。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 1.南昌曙光手足外科医院出院记录 2016年11月9日南昌曙光手足外科医院出院记录（住院号：00046970）记载：入院日期：2016年9月24日，出院日期：2016年11月9日，住院天数：46天。 入院情况：患者于3小时前骑摩托车时与三轮车碰撞，致左小腿疼痛、出血、畸形伴活动受限。专科情况：左小腿肿胀明显，皮纹消失，近端腓侧见长约6cm的斜形伤口，深达骨质，创面见活动性出血，见腓骨小头骨折并见游离碎骨块，小腿近端内侧见长约11cm的斜形伤口，深达骨折，创面肌肉膨出，肌肉色泽暗紫，并见大量积血，见胫骨近端碎骨块游离，小腿近端大面积剥离，皮肤挫伤淤紫，小腿中段胫前可触及异常活动及骨擦感，左小腿外侧及足背感觉减退，左足各趾趾腹欠饱满，色泽稍苍白。辅助检查：左小腿X线示：左胫腓骨开放性粉碎性骨折。 诊疗经过：入院后完善相关检查，急诊在腰硬联合麻醉下行“左胫腓骨切开复位外固定+血管、神经、肌肉探查修复术+切开减张术”（显微镜下探查见：腓总神经离断，并有挫伤严重），于2016年10月4日在腰硬联合麻醉下行“左小腿清创+vsd安装术”，于2016年10月14日在腰硬联合麻醉下行“左小腿清创植皮，VSD安装术，右大腿取皮术”，术后给予抗感染及营养等对症支持治疗。 出院诊断：左小腿开放性损伤：1、左胫腓骨近段开放性粉碎性骨折；2、左腓肠肌腓总神经开放性损伤；3、左小腿近端皮肤撕脱伤。 出院时情况：左小腿植皮区存活良好，右大腿供皮区干燥，外固定架固定在位，无松动，钉道口干燥，无红肿及异物分泌物。 2.南昌曙光手足外科医院门诊病历 2018年3月23日南昌曙光手足外科医院门诊病历记录记载：左小腿外伤术后一年半。患者一年半前车祸致左小腿损伤，现左小腿及踝部活动受限，今就诊于我院，病程中无发热，头痛，大小便正常。PE：T：36.9℃，神清，心肺腹部正常，左小腿外固定在位，无松动，小腿中段压痛，踝关节活动受限，马蹄畸形。X线示：左胫骨远端骨痂形成不明显。初步诊断：左胫骨骨不连；左马蹄畸形。处理：住院手术治疗（外固定拆除+植骨内固定+马蹄畸形矫正术）。 2018年5月17日南昌曙光手足外科医院门诊病历记录记载：病史同前。诊断：左胫骨骨不连，左马蹄足畸形。处理：需住院行手术治疗（外固定拆除+植骨内固定+马蹄畸形矫正术），手术费用约5元左右（具体以发生费用为准）。 3.南昌大学第一附属医院肌电图诱发电位检查报告单 2018年7月4日南昌大学第一附属医院肌电图/诱发电位检查报告单（号：1807054）结论意见（双侧对比）：左侧胫神经运动神经传导速度正常，近端波幅较远端明显减低；左侧腓总神经运动神经传导速度减慢，波幅明显降低；左侧腓浅神经感觉神经传导速度未引出。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 被鉴定人徐某某一般情况可,神清,跛行步入本室，查体合作。左小腿明显肿胀并见外支架固定器，左小腿近段内侧见6.0×4.5cm植皮瘢痕，左小腿近中段外侧见17.0×5.0cm植皮瘢痕；左膝关节轻度肿胀，活动受限，活动功能检测：伸展900-00（右：1400-00），屈曲00-900（右：00-1400），右大腿中远段前侧见取皮后瘢痕，左足呈马蹄形下垂，背屈不能，左踝关节被动活动功能检测：背屈-20°（右：0°-20°），跖屈20°-45°（右：0°-45°），双下肢肌张力正常，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，左足背屈肌力Ⅳ级，跖屈肌力Ⅳ级，左足下垂20°位时测双下肢足底平面示左足底平面高3.8cm，从髂前上棘至足内踝尖测双下肢长度均为85.0cm。 3. 阅片所见 2016年9月24日南昌曙光手足外科医院左胫腓骨正侧位片（X线号：42237）示：左胫骨中上段及腓骨小头均见粉碎性骨折，骨折碎块移位，分离明显；胫骨平台似见透亮线影，骨折边缘不整，小腿软组织破裂不整，密度不均，边缘模糊，其内见点状高密度异物影，膝关节位置大致正常，间隙不均称。提示：左胫骨近段及腓骨小头开放性粉碎性骨折，左胫骨中段粉碎性骨折，左胫骨平台骨折，小腿软组织开放性损伤伴异物存留。 2018年6月26日南昌曙光手足外科医院左胫腓骨正侧位片（X线号：92480）示：左胫骨近中段及腓骨近端粉碎性骨折整复胫骨支架外固定术后复查：现见左胫骨近段骨折对位尚可，对线欠佳，断端成角大于10°，部分碎骨块仍见移位，骨折线模糊，断端局部可见不规则模糊透亮区，断端硬化；胫骨中段骨折对位对线良好，骨折线模糊不清，部分断端骨性愈合，局部仍可见透亮线影，断端硬化，骨皮质不连续；腓骨近端骨折远端向外上重叠移位，骨折基本消失，骨折已愈合，左膝关节位置大致正常，外固定物在位无断裂。提示：左胫骨近中段粉碎性骨折外固定术后部分骨折后骨不连接。胫骨近段骨折成角畸形。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析认为： 被鉴定人徐某某伤后左小腿疼痛、出血，畸形伴活动受限，近端腓侧见斜形伤口，深达骨质，活动性出血，见腓骨小头骨折并见游离碎骨片；小腿近端内侧见斜形伤口，深达胫骨近端，碎骨块游离，小腿近端大面积剥离，皮肤挫伤淤紫，小腿中段胫前可触及异常活动及骨擦感，左小腿外侧及足背感觉减退，术中见腓总神经离断，并有挫伤严重。经临床影像学检查及术中所见诊断为：左胫腓骨近端开放性粉碎性骨折，左腓肠肌腓总神经开放性损伤，左小腿近端皮肤撕脱伤。目前本中心审阅其损伤后影像资料证实：左胫骨近段及腓骨小头粉碎性骨折，左胫骨中段粉碎性骨折，左小腿软组织开放性损伤伴异物存留，左胫骨平台骨折，以上损伤符合钝性暴力作用所致的损伤特点，结合案情，交通事故中碰撞可以形成。腓骨小头骨折具有导致腓总神经损伤的基础。腓总神经在绕腓骨颈穿腓骨长肌达小腿前面分为腓浅和腓深神经，在绕腓骨颈处（腓骨头外下方）位置表浅，容易受损。故伤后左小腿外侧及右足背感觉减退，手术中探查见腓总神经离断并有严重挫伤，目前仍见左足呈马蹄形下垂；2018年7月4日神经肌电图检查证实右腓总神经损伤的存在。 致残程度分级评定：①被鉴定人徐某某左胫骨近段及腓骨小头开放性粉碎性骨折，左胫骨中段粉碎性骨折，并行左胫骨经外支架固定21个月余，于2018年6月26日南昌曙光手足外科医院影像片示：左胫骨近段骨折成角畸形，断端成角大于10°，左胫骨近、中段骨折部分骨折后骨不连接，断端硬化。根据三部二院2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》附则6.1款附录A的规定并比照第5.9.6.10款，评定为九级伤残。②被鉴定人徐某某左胫骨近段及腓骨小头开放性粉碎性骨折，左胫骨中段粉碎性骨折，左胫骨平台骨折并行左胫骨外支架固定21个月余，由于左小腿的长时间固定和左胫骨平台骨折，限制了左膝关节的活动，故左膝关节存在屈曲900位僵硬状态，目前经检测计算左膝关节活动功能丧失35.7%（[（140-90）÷140+（140-90）÷140]÷2×100%=35.7%），根据三部二院2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11款之规定，评定为十级伤残。③被鉴定人徐某某左腓总神经损伤，左足背屈肌力Ⅳ级，趾屈肌力Ⅳ级，根据三部二院2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.6款之规定，评定为十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人徐某某的损伤构成多等级伤残，其中九级伤残1处，十级伤残2处。
