案例内容
【案情简介】
刘某，男，某某市公安看守所在押人员。2019年7月18日23时02分，看守所值班民警接到报告，称402监室在押人员刘某突然发病，值班民警及值班医生立即进行现场抢救并拨打120急救。 某某市人民医院120救护车到达并进行现场抢救后转至某某市人民医院抢救，刘某某于2019年7月19日0时43分经抢救无效死亡。
【鉴定过程】
1.尸表检验： 一般情况：男性冻融尸体一具，尸长172cm，发育正常，营养良好。 尸体现象：双侧下腹部尸绿形成，四肢腐败静脉网形成。 头（面）部：黑色短发，顶部发长0.6cm，头部未见开放性创口、未触及包块。右侧枕部可见长4cm×0.3cm陈旧性头皮瘢痕，右侧额顶部见2.5cm×0.2cm陈旧性头皮瘢痕，左侧额顶部可见5cm×0.1cm斜行陈旧性头皮瘢痕，旁边见4.5cm×0.3cm斜行陈旧性头皮瘢痕。左侧眉弓部见“X”形交叉的5cm和4.5cm陈旧性皮肤瘢痕。双眼闭合，双眼角膜混浊，双侧瞳孔不可透视，双眼球睑结膜充血。双耳外耳道内未见异物及分泌物。双侧鼻腔内未见异物及分泌物。鼻下“人中穴”处可见0.3cm×0.2cm皮肤擦伤。口唇粘膜青紫，边缘发干，上下唇粘膜未见明显出血肿胀。上颌两中切牙缺如，牙槽窝无出血无肿胀。全部牙齿呈Ⅰ-Ⅱ度松动，多颗牙齿牙龈明显萎缩，牙龈未见出血点，舌位于齿列内，位置居中，未见咬痕。 颈（项）部：未见皮肤损伤，未见开放性创口。 躯干、四肢：手指指甲发绀，左侧肘窝处可见1.8cm×1.6cm暗红色皮肤肿胀区，中央见针眼1枚。左手背见3.5cm×2.0cm暗红色区域，中央见针眼1枚。右前臂见“龙形”纹身，双侧踝关节、腕关节、前臂、腋窝和腹股沟处皮肤完好。四肢未见反常活动，大关节及长骨未见异常，未触及骨擦感。 肛门及外生殖器：未见损伤。 2.组织病理学检验： ⑴头部：沿冠状位切开头皮，头皮内及头皮下未见出血；帽状腱膜下未见出血；双侧颞肌未见出血；未见颅骨骨折；锯开颅骨后，未见硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔出血；颅底部未见出血及骨折；两侧大脑半球对称；全脑重1411.4g，其中大脑体积：20.5cm×16cm×5cm，组织切面灰白实性，未见出血及结节，灰白质分界清楚，灰质厚度约0.5cm。小脑体积：9cm×5.5cm×2cm，部分自溶，切面灰白实性，未见出血。脑干部分自溶，最大横切面3cm×3cm，切面灰白，未见出血及结节。颅底部血管及主要脑血管分布及外观未见异常，切开血管腔未见狭窄。镜下：脑水肿，小血管及毛细血管扩张充血，蛛网膜血管扩张充血并局部蛛网膜下腔红细胞漏出。小脑及脑干水肿，血管扩张充血，局灶神经元变性。脑垂体充血。 ⑵颈项部：颈项部皮下、肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折，喉头未见充血、水肿，未见异物；气管腔通畅，粘膜轻度肿胀。 ⑶胸腹部：取直线术式暴露此二腔。胸壁皮下组织及肌肉组织未见出血。胸骨骨折，骨折线对应3-4肋间水平，胸骨内侧可见13cm×10cm×1.5cm出血。双侧2、3、4肋骨骨折，左侧3-4,4-5肋间出血，右侧3-4肋间出血，对应胸壁皮下组织和胸大肌未见出血。双侧气胸试验阴性；原位打开胸腔，两侧肺脏与胸膜无粘连，两侧胸腔内未见胸腔积液；腹部皮下组织及肌肉组织未见出血，腹壁皮下脂肪厚3cm，腹腔内未见积液。各器官分布正常，原位剖开胃组织，其中可见部分暗红色稀糊状内容物，为未完全消化的韭菜，辣椒等，膀胱部分充盈。主要器官检验如下： 心血管：原位打开心包，心包腔内可见少量淡黄色清亮液体。心脏重443.5克，心脏表面主要血管及分支分布正常，左右冠状动脉开口通畅，开口位置正常。心脏横径10.5cm，纵径10cm；左、右心室腔未见扩张。原位打开右心房、右心室和左右肺动脉主干及主要分支，其内未见填充物。原位打开左心房和左心室，其内未见填充物；左心室壁厚1.5cm，右心室壁厚0.6cm，室间隔厚1.3cm，三尖瓣周径10cm，肺动脉瓣周径6.5cm，二尖瓣周径6.2cm，主动脉瓣周径6.5cm；瓣膜未见异常；冠状动脉左前降支起始部长1.7cm段呈囊状扩张，最大直径1cm，外观暗红色，腔内见暗红色实性质块充填，与管壁一侧粘连紧密，其下冠脉左前降支管腔狭窄程度50-75%；左旋支管腔狭窄程度25%；右冠状动脉管腔狭窄程度50-75%。胸主动脉内膜面可见1.5cm×1.2cm粥样斑块。镜下：心肌水肿，心外膜和心肌间质血管淤血，局部心肌纤维断裂，左心室心肌肥厚；冠状动脉左前降支起始处动脉粥样硬化并斑块内出血、血栓形成。冠状动脉粥样硬化性心脏病，左前降支3级狭窄，左旋支1级狭窄，右冠状动脉3级狭窄；左心室多灶、片状心肌纤维化、淋巴细胞浸润，灶性中性粒细胞浸润。 喉室、肺、气管：喉室粘膜轻度肿胀，喉室开放。气管及两侧支气管腔通畅，未见阻塞。双肺外观呈暗红色，胸膜光滑。左肺重583.3克，体积28cm×17cm×4cm；右肺重696克，体积28cm×21cm×5.5cm。双肺切面呈暗红色、质软，局部质地较实，以下叶较明显，切面可见直径0.3-0.7cm大小不等空泡样囊腔，切面小气管腔内及血管腔内未见填充物。镜下：急性肺水肿，肺淤血。部分肺泡腔内可见均质淡粉染的浆液性水肿液。双侧肺气肿，肺泡间隔纤维变薄，局部断裂，肺泡腔融合扩张。局部肺泡壁、肺泡间隔及纤维组织间可见少量黑色碳末颗粒沉积。肺门处血管扩张充血，淋巴结内可见碳末颗粒沉积，淋巴组织显示反应性增生。喉室壁粘膜轻度水肿，毛细血管扩张充血。 肝：肝脏重1689.5克，肝脏体积：23cm×18cm×10cm，被膜光滑，外观灰红灰黄色，切面灰红灰黄色，实性，质地软，未见出血及结节。胆囊窝内胆囊缺如。镜下：肝淤血并部分区域肝细胞水肿，肝小叶中央静脉及汇管区小血管、肝血窦扩张充血。 脾：重171.5克，体积14cm×8cm×2cm，包膜完整，被膜轻度皱缩，切面灰红色，实性，质地较硬。镜下：脾脏淤血，间质血管扩张充血，脾脏被膜及局部脾小动脉管壁纤维增生并玻璃样变性。 肾、肾上腺：肾脏外形正常，左肾及左肾上腺重255.6克，左肾体积11cm×6.5cm×2.5cm，左肾上腺体积7cm×3cm×0.5cm；右肾及右肾上腺重209.4克，右肾体积12.5cm×6cm×2.5cm，右肾上腺体积6cm×3.2cm×1cm。双肾切面皮髓质境界清楚，皮质厚0.6cm，肾上腺切面灰黄色。镜下：双侧肾脏淤血，肾单位结构可见，肾小球及间质毛细血管扩张充血，部分肾小球纤维化（5%）；双侧肾上腺淤血。 胰：重157.4克，体积23cm×6cm×1.5cm，切面灰白，灰红色，实性，质地软，胰管通畅。镜下：胰腺组织部分自溶，血管扩张并淤血。 胃及阑尾：胃内容物重782.1克，小弯长19cm，大弯长50cm，粘膜面光滑，局部呈暗红色，壁厚0.2-0.4cm；阑尾长8.5cm，直径0.7cm，浆膜面光滑。镜下：胃粘膜水肿，胃淤血，粘膜下毛细血管扩张充血。阑尾壁毛细血管扩张充血并淤血。 甲状腺：固有结构存在，少量淋巴细胞浸润，间质充血。 3.法医病理学诊断 （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化伴管腔狭窄（左前降支和右冠状动脉管腔3级狭窄），左前降支动脉起始部粥样硬化并斑块内出血、血栓形成；左心室多灶、片状陈旧性心肌纤维化伴灶性急性炎细胞浸润。 （2）左心室心肌肥大；脾中央动脉玻璃样变性。 （3）脑水肿，脑充血，局部神经元变性，脑垂体充血。 （4）多脏器（肺脏、肝脏、脾脏、胰腺、肾脏等）淤血、水肿。 （5）胆囊切除术后。 （6）胸骨骨折；双侧多发肋骨骨折。 4.实验室检验 提取心血4ml，胃内容物50ml，肝脏67.1g交于委托方行常规毒物和乙醇检验。结果如下： （1）宁夏回族自治区公安厅理化检验鉴定报告（宁公（物）鉴字[2019]XXX号）：检材1：刘某肝脏10g，编号JC20190399-001；检材2：刘某胃内容物10ml，编号JC20190399-002。检验开始日期：2019年8月5日。检验意见：经检验，JC20190399-001和JC20190399-002号检材中均未检出常见安眠镇定药、有机磷农药及毒鼠强。 （2）宁夏一路平安司法鉴定中心司法鉴定意见书（宁平司鉴（毒鉴）字[2019]第858号）：聘请鉴定事项：血液中乙醇含量；检材：刘某血液2ml（采血管号E8412609）；检验日期：2019年8月5日；鉴定意见：刘某血液中未检出乙醇。
【分析说明】
根据尸表检验、尸体解剖、组织病理检验、理化检验结果，结合临床资料等综合分析如下： 依据尸表检验、尸体解剖、组织病理学检验及理化检验结果等分析如下： 1.死者刘某尸体检验未见窒息征象，口鼻部及颈项部未见明确损伤，气管内未见异物，故可排除捂压口鼻、扼勒颈部以及气管内异物堵塞所致的机械性窒息死亡。 2.死者刘某肝脏和胃内容物经检验：均未检出常见安眠镇定药、有机磷农药及毒鼠强；刘某血液中未检出乙醇。故可排除乙醇和上述毒物中毒致死。 3.本例未见明确体表损伤。解剖检验：头皮内、头皮下未见出血，颅骨未见骨折，颅内未见出血，胸腹腔脏器未见损伤破裂等，故可以排除外暴力直接导致死亡。 4.本例尸体解剖的主要阳性结果为：冠状动脉粥样硬化伴管腔狭窄（左前降支和右冠状动脉管腔3级狭窄），左前降支动脉起始部粥样硬化并斑块内出血、血栓形成；左心室多灶、片状陈旧性心肌纤维化伴灶性急性炎细胞浸润。以上病变可导致该例心源性猝死。冠状动脉粥样硬化可继发冠状动脉狭窄，导致供血区心肌缺血、坏死。粥样斑块内出血和血栓形成，可使得已有的冠状动脉狭窄程度骤然增加，导致急性心肌缺血，心源性猝死。 5.死者刘某尸检见：胸骨骨折，双侧多发肋骨骨折。医院救治过程（如胸外按压等）可造成上述损伤。 6.尸体解剖及组织病理学检验未检出肺栓塞及其他致死性基础疾病。
【鉴定意见】
死者刘某符合冠状动脉粥样硬化性心脏病，心源性猝死。具体成伤机制需结合调查。
