案例内容
【案情简介】
2013年9月，马某到被告的幼儿园上学。2014年12月30日，马某在幼儿园摔伤，经诊断为左肾破裂。于2014年12月31日以“外伤致左侧腰、腹痛10小时”入院；入院诊断：左肾占位并破裂出血；于2014年12月31日行“左侧瘤肾切除术”；术后病理诊断：（左）肾母细胞瘤（胚芽型，肿瘤大小6cm×5cm）。2015年1月12日-2015年3月12日期间行多次术后化疗。经宁夏XX司法鉴定中心鉴定为：原告此次左肾损伤与罹患疾病的因果关系为“临界型”因果关系，损伤参与度为50%，活体损伤为八级伤残。被告不服，申请重新鉴定。宁夏医科大法医司法鉴定中心（以下称鉴定中心）受宁夏石嘴山市XX区人民法院委托，对马某左侧肾母细胞肿瘤是否达到左肾必须切除的程度及左侧肾母细胞瘤的破裂与外力的因果关系参与度进行鉴定。
【鉴定过程】
1. XXX市第X人民医院疾病证明书（日期：2015年1月5日，门诊号：XXXXX）：马某，女，4岁6月。主要症状及诊查所得：腹部外伤4小时。诊断意见：左肾破裂，失血性休克，腹膜后巨大血肿。 2. 宁夏XXX总医院住院病历（病案号：B314238）记载（第1次住院）：马某，女，4岁。入院日期：2014年12月31日，出院日期：2015年1月19日。主诉：外伤致左侧腰、腹疼痛10小时。现病史：患儿家属诉患儿于10小时前幼儿园卫生间不慎摔倒，致使患儿左侧腰腹部受伤，当时患儿哭闹，并诉左侧腰腹部疼痛，无意识障碍，无恶心呕吐，无血尿，遂被家属送至XXX市第一人民医院，行全腹增强CT检查示：左肾占位病变并破裂出血，建议来我院。既往史：外伤史：10小时前幼儿园卫生间不慎摔伤。一般情况：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。专科情况：贫血貌，双眼睑苍白，腹平、软，左侧上腹及中腹部可触及一包块，大小约8cm×10cm大小，质软，压痛（+），左侧肾区叩击痛，左侧肋脊点及肋腰点压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。初步诊断：左肾占位并破裂出血。于2014年12月31日行“左侧瘤肾切除术”，术中见腹膜腔淡血性渗出液，后腹膜隆起巨大肿块；切开后腹膜，见左肾肿瘤巨大约瘤体15×10×10cm大小，破裂出血，周围大量血凝块及肿瘤碎片；游离瘤体，未见静脉断端有腔内瘤栓，瘤体离体；清理切除左肾周围脂肪组织；术中诊断为肾母细胞瘤 = 2 * ROMAN II期。诊疗经过：术后转PICU加强治疗，于2015年1月1日转回小儿外科。术后病理检查报告单（病理号：2015-65）记载：肉眼所见：切除一侧肾，体积9×6×4cm，切面见一面积6cm×5cm囊腔，内含槽脆乳头状物。病理诊断：（左）肾母细胞瘤（胚芽型，肿瘤大小6cm×5cm）；输尿管切端未见瘤。于2015年1月12日开始给予第一轮化疗（长春新碱+放线菌素D），过程顺利；于2015年1月19日给予第二轮化疗（长春新碱），过程顺利，家属要求出院。出院诊断：左侧肾母细胞瘤（临床 = 3 * ROMAN III期,术后化疗）。 3. 宁夏XXX总医院住院病历（病案号：B314238）记载：马某，女，4岁。（1）第2次住院：入院日期：2015年1月25日，出院日期：2015年1月26日。主诉：确诊“左肾母细胞瘤”20余天，入院化疗。诊疗经过：无化疗禁忌，按期给予长春新碱化疗。（2）第4次住院：入院日期：2015年2月9日，出院日期：2015年2月10日。主诉：确诊“左肾母细胞瘤”1月，入院化疗。诊疗经过：无化疗禁忌，按期给予长春新碱化疗。（3）第5次住院：入院日期：2015年2月16日，出院日期：2015年2月17日。主诉：确诊“左肾母细胞瘤”1月半，入院化疗。诊疗经过：无化疗禁忌，按期给予长春新碱化疗。（4）第6次住院：入院日期：2015年2月25日，出院日期：2015年2月26日。主诉：确诊“左肾母细胞瘤”50余天，入院化疗。诊疗经过：无化疗禁忌，积极给予长春新碱+放线菌素D化疗。（5）第7次住院：入院日期：2015年3月3日，出院日期：2015年3月4日。主诉：确诊“左肾母细胞瘤”2月，入院化疗。诊疗经过：无化疗禁忌，积极给予长春新碱化疗。（6）第8次住院：入院日期：2015年3月11日，出院日期：2015年3月12日。主诉：确诊“左肾母细胞瘤”2月余，入院化疗。诊疗经过：无化疗禁忌，积极给予长春新碱化疗。（7）第9次住院：入院日期：2015年3月21日，出院日期：2015年3月23日。主诉：确诊“左肾母细胞瘤”2月半余，入院化疗。诊疗经过：无化疗禁忌，积极给予长春新碱+吡柔比星化疗。出院时情况：患儿无发热，无咳嗽、咯痰。查体：神清，精神可，左腹部可见一长约13cm手术瘢痕，愈合良好，未触及包块。出院诊断：左侧肾母细胞瘤（临床 = 3 * ROMAN III期,术后化疗）。 法医学检验 1.检验规范 本检验依据司法部《司法鉴定程序通则》，《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011），参考《临床诊疗指南》，《病理学》，《内科学》，《外科学》，《损伤与疾病》，《临床诊疗指南小儿外科分册》及国内外相关文献等进行马加奇左侧肾母细胞瘤是否达到左肾必须切除的程度鉴定;左侧肾母细胞瘤的破裂与外力的因果关系参与度鉴定。 2.检验所见 被鉴定人步入诊室，神志清，精神可，语言流利，查体合作。目前自述：有时出现腹痛。查体：黑色短发，头发稀少，五官端正，瞳孔等大、等圆，直接及间接对光反射灵敏。腹部左侧可见一横行长12.5cm手术瘢痕，下腹部左侧可见1×1cm2手术瘢痕。腹部及腰部压痛（-）。四肢活动到位。 3.阅片所见 XXX市第X人民医院CT片（2014年12月30日，3张）示：左肾占位病变并破裂出血。 2016年1月28日组织小儿外科，肿瘤内科，病理科和ICU等相关专家召开了石嘴山市XX区人民法院委托的关于“马加奇左侧肾母细胞瘤是否达到左肾必须切除的程度鉴定;左侧肾母细胞瘤的破裂与外力的因果关系参与度鉴定”的专家讨论会。
【分析说明】
依据委托人提供的现有资料，结合专家讨论意见，综合分析如下： （一）关于被鉴定人左侧肾母细胞肿瘤是否达到左肾必须切除的程度 肾母细胞瘤是一种胚胎性恶性肿瘤。肾母细胞瘤好发于儿童，是儿童第二位常见的腹部恶性肿瘤。98%的病例发生于10岁以下，最多见于3岁以下的儿童。外科手术配合化疗和放疗仍是肾母细胞瘤综合治疗的主要内容。根据《临床诊疗指南小儿外科分册临床》治疗方案：I期：瘤肾切除；术后化疗10周或6个月。II期：瘤肾切除，术后化疗15个月。III期：瘤肾切除+术后化疗65周，并辅以放疗。IV期：三药或四药化疗，原发瘤灶及转移灶控制后争取原发瘤灶及残余转移灶的手术切除，术后多药化疗，辅以放疗。 被鉴定人2014年12月30日CT片示：左肾占位病变并破裂出血。2014年12月31日行“左侧瘤肾切除术”，见左肾肿瘤巨大约瘤体15×10×10cm大小,术中诊断为肾母细胞瘤 = 2 * ROMAN II期。术后病理检查报告单（病理号：2015-65）记载：肉眼所见：切除一侧肾，体积9×6×4cm，切面见一面积6cm×5cm囊腔，内含槽脆乳头状物。病理诊断：（左）肾母细胞瘤（胚芽型，肿瘤大小6cm×5cm）；输尿管切端未见瘤。出院诊断：左侧肾母细胞瘤（临床 = 3 * ROMAN III期,术后化疗）。 分析：被鉴定人所患左侧肾母细胞瘤（临床 = 3 * ROMAN III期）为瘤肾切除（左肾）的绝对适应症，完全符合相关临床诊疗指南规范。 （二）外力与被鉴定人左侧肾母细胞瘤破裂的因果关系参与度 1.被鉴定人自身疾病状态 被鉴定人 “左侧瘤肾切除术”中见左肾肿瘤巨大约瘤体15×10×10cm大小,术中诊断为肾母细胞瘤 = 2 * ROMAN II期。术后病理检查记载：切除一侧肾，体积9×6×4cm，切面见一面积6cm×5cm囊腔，内含槽脆乳头状物。病理诊断：（左）肾母细胞瘤（胚芽型，肿瘤大小6cm×5cm）。出院诊断：左侧肾母细胞瘤（临床 = 3 * ROMAN III期,术后化疗）。 2.关于涉案外力 本次涉案“直接外力”情况主要依据病历中的主诉和现病史的相关文书材料：其中2015年1月5日XX市第X人民医院疾病证明书记载：主要症状及诊查所得：腹部外伤4小时。2014年12月31日宁夏XX医院住院病历记载：主诉：外伤致左侧腰、腹疼痛10小时。现病史：患儿家属诉患儿于10小时前幼儿园卫生间不慎摔倒，致使患儿左侧腰腹部受伤，当时患儿哭闹，并诉左侧腰腹部疼痛，无意识障碍，无恶心呕吐，无血尿。所有相关检查未见外伤相关查体记录或客观实验室检查结果。 3.外力与被鉴定人左侧肾母细胞瘤破裂的因果关系参与度 肾母细胞瘤患儿绝大多数是无意中被发现腹部肿块，如在给孩子洗澡、换衣或触摸患儿腹部时触到肿块。国内外有多例肾母细胞瘤自发破裂出血，以急腹症就诊者的报道。文献报道：临床分期高肾母细胞瘤发生破裂的几率增加。 被鉴定人CT检查，手术记录和术后病理均证实：被鉴定人就诊时左肾肿瘤已经破裂出血。综合考虑：第一，被鉴定人左侧肾母细胞瘤体积大（15×10×10cm），临床分期高（临床 = 3 * ROMAN III期），发生自发性破裂的风险高；第二，肾脏位于腹膜后方，由于解剖结构上的特点，肾脏受到良好的保护，一般不易受损伤、破裂；第三，肾脏已经有病变时，轻微的外力作用也可诱发肾脏破裂；第四，本案虽有被鉴定人外伤的主观记录，但未见任何客观外伤相关体格检查记录或客观实验室检查结果；第五，肿瘤破裂、出血某种程度为小儿肾母细胞瘤提供了就诊和治疗时机，减缓了进一步恶性进展和不良预后。 综合分析认为：本次涉案外力在被鉴定人马某左侧肾母细胞瘤破裂中起轻微作用，存在间接因果关系（诱因形式），建议参与度3%-7%。
【鉴定意见】
被鉴定人马某涉案左肾（肾母细胞瘤）切除符合相关临床诊疗指南规范；本次涉案外力与被鉴定人左侧肾母细胞瘤破裂存在间接因果关系（诱因形式，轻微作用），建议参与度3%-7%。
