游客安全信息卡参考式样（天津市2010版）

血型Blood type ：A□B□O□AB□其他         

过敏史Allergy history：

抗生素类药物antibiofic□磺胺类药物sulfu□

破伤风抗毒素tetanaus antitoxin□

麻醉用药stupefacient□镇静安眠药phenobarbital□

其他                                

既往疾病Formerly medical history：

恶性肿瘤tumor□糖尿病diabetes□

心血管病cardiovascular disease□

高血压high blood pressure□

癫痫epilepsy□精神疾病psychopathy□

其他                               

可以使用的商业保险Commercial insurance company name:                                        

特别说明：                            

                    持卡人签字：

外出旅游，随身携带

游客安全信息卡

Tourist Information Card

（请游客自行填写并根据身体实际选择打钩.

本卡篇幅有限，游客可另纸说明，并随身携带）

国家旅游局制

CNTA

姓和名Family name and Given Name：

          —                   

护照号码Passport Number：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

身份证号码ID card number：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

国籍Nationality：                        

急救情况下联系人姓名、手机号码、备用电话号码Emergency contact：