案例内容
【案情简介】
张某，男，71岁，交通事故受伤，伤后住院治疗。 病史摘要： 1.住院时间：2020.8.30至2020.9.15 主诉：外伤致头痛头晕4小时伴恶心呕吐3次。现病史：患者今天上午骑车时不慎跌伤，当时有明确昏迷史，时间不详。醒后觉右眼角及右侧上肢多处皮肤擦伤，出血，诉头痛头晕不适，以右额部为主，伴恶心呕吐胃内容物三次，有上腹部不适感，右侧上下肢活动时有疼痛不适。来本院予头部右上肢清创及包扎处理， CT检查后诊断“右颞骨骨折，右额颞叶脑挫裂伤，脑内小血肿，头皮血肿，全身多处皮肤擦伤”收入院治疗。体格检查：神志清楚，查体合作，头无畸形，右额部有皮肤挫伤，渗血，局部肿胀，压痛。双眼瞳孔等大等圆，约2.5mm大小，光反灵敏，颈软无压痛。胸腹部无压痛，右上肢有多处皮肤擦伤，渗血，四肢关节活动良好。辅助检查：2020-08-30本院CT：右侧额颞叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血考虑；右侧颞骨骨折；右侧额颞部头皮血肿。予止痛等对症治疗。出院诊断：右颞骨骨折，右额颞叶脑挫裂伤，脑内小血肿，头皮血肿，全身多处皮肤擦伤。 2.第二次住院时间：2020.11.3至2020.11.13 主诉：反应迟钝伴左侧肢体乏力三天。查体：神志模糊，对答有困难，反应迟钝，双眼瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应灵敏，左上下肢肌力下降，Ⅳ级。辅助检查：CT片右侧慢性硬膜下血肿。2020-11-04行钻颅血肿清除引流术，术后头痛头晕缓解，四肢活动良好，肌力恢复正常，行走活动稳定。出院诊断：右侧慢性硬膜下血肿。
【鉴定过程】
1.鉴定检验日期：2021年10月21日 2.鉴定检验地点：本所检查室 3.法医临床检验 （1）检验方法 按照司法部《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）等对被鉴定人进行检验。 （2）检验工具 使用活体伤残鉴定箱（ZJGH/SB-LC-01）、阅片灯（ZJGH/SB-LC-03）等工具进行检验。 （3）体格检查 步行入室，神志清，一般问话应答切题，查体合作。右侧颞顶部触及钻孔引流术后局部颅骨凹陷，双瞳等大等圆，对光敏，张口伸舌示齿可，两侧额纹、鼻唇沟对称。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。 （4）阅全部影像学资料，其中 2020.8.30CT片：右侧额颞叶脑挫裂伤。右侧颞骨骨折，右侧额颞部头皮血肿。 2020.9.29CT片：两侧额颞顶部硬膜下积液，以右侧为甚。 2020.11.3CT片：右侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧侧脑室受压变形，中线结构左偏。 2020.11.6CT片：右侧颞顶骨钻孔引流术后改变。 2021.8.3CT片：右侧颞顶骨钻孔引流术后伴局部顶骨缺如，余脑实质内未见明显异常密度影。
【分析说明】
根据其受伤史、病历记载及检验情况，结合影像学资料，分析如下： 被鉴定人2020年08月30日因交通事故受伤，伤后出现右额部皮肤挫伤，渗血，局部肿胀，压痛，右上肢有多处皮肤擦伤，渗血等临床表现。结合阅片提示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧颞骨骨折，右侧额颞部头皮血肿。临床诊断：右颞骨骨折，右额颞叶脑挫裂伤，脑内小血肿，头皮血肿，全身多处皮肤擦伤，上述原发性损伤外伤史明确，与本次交通事故之间存在直接因果关系。 被鉴定人2020.11.3因反应迟钝伴左侧肢体乏力三天再次入院，查体见神志模糊，查体欠合作，对答有困难，反应迟钝，左上下肢肌力下降，Ⅳ级等神经系统症状和体征。本中心阅片证实：右侧额颞顶部硬膜下血肿。于2020.11.4行钻颅血肿清除引流术，术后头痛头晕缓解，四肢活动良好，肌力恢复正常。临床诊断：右侧慢性硬膜下血肿。 慢性硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，通常在伤后3周以上出现症状，有的仅有轻微头部外伤史，尤以额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。当一定外力作用于头部致头部快速变化时，可导致蛛网膜撕裂出现硬膜下积液，因当时积液较少，不容易发现。当硬膜下积液积聚增多到一定的量时，蛛网膜与硬脑膜间距增大超过桥静脉长度，可使桥静脉断裂出血，从而形成硬膜下出血。 本例被鉴定人右侧额颞部遭受交通事故暴力作用，暴力程度不轻，伤后复查片提示存在两侧额颞顶部硬膜下积液，伤后一月余进展为右侧慢性硬膜下血肿伴脑受压神经系统症状和体征而入院行手术治疗。其右侧硬膜下血肿的发生、发展过程符合慢性硬膜下血肿，且与交通事故的发生时间相延续。若查证被鉴定人本次外伤后至2020-11-03期间没有再次头部外伤史，则其慢性硬膜下血肿与本次交通事故之间存在直接因果关系。
【鉴定意见】
综上所述，张某外伤致右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧颞骨骨折，右侧额颞部头皮血肿，后继发右侧慢性硬膜下血肿，行钻颅血肿清除引流术。若查证被鉴定人本次外伤后至2020-11-03期间没有再次头部外伤史，则其慢性硬膜下血肿与本次交通事故之间存在直接因果关系。 附件:
