案例内容
【案情简介】
2018年8月22日，被鉴定人舒某，女，1968年生人（以下简称“患方”）以“双髋疼痛4年，加重伴跛行1年”为主诉，就诊于某县骨伤医院（以下简称“医方”）。患者于7年前患有“系统性红斑狼疮”，长期口服激素类药物，目前持续服用硫酸羟氯喹片及双氯芬酸钠缓释片。4年前出现双髋部疼痛，逐渐加重，至今未见好转。医方诊断为双侧股骨头坏死，系统性红斑狼疮收住院（第一次住院）。入院检查：双下肢等长。于2018年8月29日，予“左股骨头坏死全髋置换术”。术后第一天，见“左下肢较右侧长”。于2018年9月6日，左髋关节活动功能好转出院。 2018年9月26日，患方感右髋部酸痛难忍，为求右髋关节置换又来诊，再次收住院（第二次住院）。入院次日查房见“双下肢不等长”。于2018年9月29日予“右侧股骨头坏死全髋关节置换术”。术后于10月12日，右髋部疼痛明显缓解，活动受限改善出院。 2018年11月24日，患方又因“摔伤致右小腿肿痛、活动受限1小时余”为主诉，再一次来医方就诊，诊断为“右胫腓骨中下段骨折伴右股神经损伤、双侧全髋置换术后、系统性红斑狼疮”收住院（第三次住院）。专科检查；右大腿外侧麻木感，右下肢短缩畸形，短缩约3cm左右。于2018年12月2日行“右胫骨中下段骨折切复内固定术”，术后于消肿、活血化瘀药物等治疗。术后7个月余（2019年7月13日）查房见患方借助拐杖下地行走，右下肢较左下肢短缩。于2019年9月17日出院，出院诊断：右胫腓骨中下段骨折伴股神经损伤，系统性红斑狼疮，双髋全髋置换术后。 目前患方右下肢短缩、跛行，认为医方存在医疗过错。为正确处理此案，某市人民法院委托本中心进行医疗损害法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要（略） （二）法医学检验 1.检验方法 2021年3月17日，在本中心会议室召开医疗听证会，医患双方各自陈述了自己的意见，并回答了鉴定人的提问。会后，按照SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》；SF/ZJD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》，使用活体检验箱（编号：SWSJ-B-001）、钢直尺（编号：SWSJ-A1-005）影像学观片灯（编号：SWSJ-B-004）等工具对进行检验。 2.体格检查 神清，跛行入检室，对答切题，查体合作。双右股外侧各见10cm手术瘢痕，右小腿内侧手术瘢痕5cm；右髂前上棘至内踝长度78.5，左髂前上棘至内踝长度82.5。 3.阅片所见审阅送审的所有影像学片，其中 （1）医方2016年1月16日X线片2张（号XXXX左髋关节和骨盆正位片）示：右股骨头外形正常，负重区关节软骨下骨质中可见约2mm宽的弧形透明带，关节间隙正常；左股骨头负重区关节软骨下骨质略变平、塌陷，外形异常，股骨头外缘增生，软骨下骨质密度增高，周围可见斑片状密度减低区，关节间隙尚可。提示：右股骨头坏死（1期）；左股骨头坏死（3期）。 （2）医方2018年8月22日髋关节正位X线片2张（号：XXXX）示: 双侧骨盆基本对称，双侧股骨头均严重破坏，大部缺如，形态异常，残缺的股骨头均向外上方移位，股骨颈骨质均硬化，关节间隙均消失，双髋臼边缘模糊不清，髋臼外上缘有骨刺形成。提示：双侧股骨头坏死（4期）伴半脱位。 （3）医方2018年8月31日左髋关节正位X线片1张（号XXXX）示：左髋关节假体在位，位置尚可。提示：左髋关节置换术后 （4）医方2018年10月2日X线片2张（号XXXX髋关节正位片）示：见骨盆稍倾斜，左下肢轻度外展，双髋关节假体在位，双侧臼假体与股骨头假体对位可；右侧髋臼假体下缘水平位置较左侧高，大部分假体位于假臼内，大部真臼旷置。提示：双髋关节置换术后，右下肢短缩。 （5）医方2019年5月5日X线片2张（号XXXX 右胫腓骨正侧位）示：右胫腓骨骨折术后复查。右胫腓骨骨折线消失，钢板螺钉内固定在位，位置可。提示：右胫腓骨骨折骨性愈合、钢板内固定物存留。 （6）某县医院2021年3月22日X线片3张（号XXXX 髋关节正侧位片）示：与2018年10月2日X线片所见相仿。见骨盆稍倾斜，左下肢轻度外展，双髋关节假体在位，双侧臼假体与股骨头假体对位可；右髋臼假体水平位置较左侧上移，提示：双髋关节置换术后，右下肢短缩。 4.听证会双方主要意见 （1）患方：医方违反诊疗计划，短时间内对患者行两次大型手术，致右下肢短缩，存在过错。 （2）医方：整个治疗过程符合常规，手术方式未见明显不当；对换髋后双下肢不等长，3cm左右，是在允许范围之内，术后指导患者右足穿增高鞋垫行走训练纠正；患者要求肢体等长，已建议患者日后行右髋关节假体翻修术。
【分析说明】
根据委托机关送审的现有材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析如下： （一）关于医方的医疗行为是否存在过错 医方在针对患方的诊疗过程中，先后作出的“双侧股骨头坏死，系统性红斑狼疮、双全髋置换术后、右胫腓骨中下段骨折”等诊断基本成立。先后予左、右全髋置换术，右胫骨中下段骨折切复内固定术存在手术指证。期间予肢体消肿、活血化瘀等对症治疗符合治疗常规。 但也存在以下医疗过失行为： 1.风险防范意识淡漠，防范措施不到位或手术操作欠规范，致双下肢不等长畸形。 （1）关于左髋置换术。根据术前2018年8月22日专科检见患方“双下肢等长”，而在左全髋置换术后第一天（8月30日）就发现“左下肢较右侧长”，显然左下肢变长与本次手术有关。本中心分析认为：①通常髋关节置换术前应常规行髋关节X线片模板测量，以便选择长短、大小、型号合适的假体备用。然而，在术前记录中却未见行髋关节X线片模板测量及其如何选择假体的记载。说明医方对双下肢不等长并发症的防范意识淡漠，重视程度不够。②通常术中在股骨侧假体置入前，应常规先行假体柄模型与假体球头模型试验安装（试模）操作程序，包括试模前后两肢体长度测量或比对，以选择长短合适的准置入假体，防止或减少术后肢体过长或过短畸形并发症。然而，医方却未经假体柄模型试装，就直接置入准假体柄，造成假体球头模型只能与已置入的准假体柄试装（见手术记录）。因此时若发现已置入的准假体柄长短不合适，也将无法调整（除非将其取出，再重新选择调试，但相当困难），故说明该操作程序不规范或存在盲目性。③通常两肢体长度差异2cm以内，可穿矫形鞋矫正，如果长度差异2cm以上，则会引起严重跛行等功能障碍。本例术后第一天发现“左下肢较右侧长”，并未见对双下肢长度测量方法及长度差值的记载。造成本次术后两下肢长度差值至今不清，也说明医方对双下肢不等长畸形重视程度不够。 （2）关于右全髋置换术。①术前已知“双下肢不等长”，却没有测量核实双下肢长度的确切差值，也未行髋关节X线片模板测量并选择假体，即在双下肢长度差值不知情的情况下贸然手术，手术存在一定的盲目性；②术中在假体置入前，与左髋置换操作一样，也存在假体试模操作程序不规范，包括试模前后未予两肢体长度测量或比对就置入准假体（见手术记录）；术后，直至本次出院时一直未见测量双下肢长度的记载，造成至今全然不知本次手术对右下肢短缩畸形较前有否改善。再次说明医方对双下肢不等长畸形重视程度不够。③在第三次住院期间，虽然在2018年11月24日右胫腓骨中下段骨折，断端移位，碎骨片形成，右腓骨下段骨折，断端略移位的情形下，检见到“右下肢短缩畸形，短缩约3cm左右”，但在没排除骨折对肢体长度的影响程度时，并不能代表其确切的右髋置换术后下肢短缩的长度。本应在骨折复位内固定术后常规复检双下肢长度，而医方却一直未能复检，直到本次术后7个月余（2019年7月13日）时，才仅首次记录 “右下肢较左下肢短缩”，且没有两下肢长度差值的记载，最终直至本次出院也不知其两下肢长度具体的差值，造成无从后续的针对性处理。进一步说明医方始终对肢体不等长畸形的重视程度不够。由上，充分说明医方对双下肢不等长并发症的防范意识淡漠，防范措施不到位或手术操作欠规范，致双下肢不等长畸形。 2.对双下肢体不等长并发症的处理不当。根据影像学表现（见阅片所见），由于右侧残缺的股骨头向外上方移位致假臼形成，右下肢短缩。本次右髋置换的目的除了消除病灶，更重要的是解决肢体不等长问题，即恢复右下肢长度。而医方在已知左髋置换术后出现双下肢不等长并发症的情况下，却既未分析其原因、总结经验，也未在术前讨论中认真评估包括解决双下肢不等长问题的手术方案。以至于术中也未采取针对右下肢短缩的矫正措施（如置换长颈假体柄、确保臼假体确实置入真臼内等），错失了矫正右下肢短缩畸形的良机，造成右下肢依旧短缩畸形。显见医方对双下肢体不等长处理不当。 3.告知不全。通常如果两肢体长度差异在2cm以上，则会引起严重跛行、继发腰骶部疼痛等功能障碍，也可改变假体受力特征，影响假体使用寿命。长度差值在3-4cm者可手术矫形。而医方却在三次出院医嘱中，均未告知其两下肢长度的确切差值及其注意事项和治疗措施。尤其在第三次住院已知其右下肢短缩约3cm左右，但在本次出院医嘱中，仍未告知其两下肢不等长的后续治疗途径和方法。说明告知不到位。 综上，医方在对被鉴定人舒某的诊疗过程中，未完全履行一般注意义务、风险预防义务、告知义务，存在上述风险防范意识淡漠，防范措施不到位或手术操作欠规范，致双下肢不等长畸形；对双下肢体不等长并发症的处理不当；告知不全等医疗过失或过错行为。 （二）关于医疗过错与患方损害后果之间的因果关系及其原因力 根据现有资料分析认为，患方的损害后果主要是系统性红斑狼疮伴双侧股骨头坏死，双髋关节置换术后遗留右下肢短缩4cm伴跛行后遗症。 医方： 1.若能在左、右髋关节置换术前常规予X线片假体模板测量评估选择假体，术中规范试模操作，包括插入假体试模前后常规行肢体长度测量；若在右髋置换术中置换长颈假体柄或确保臼假体位于真臼内，则有可能避免双下肢不等长(或差值在2cm内)畸形的发生或减少其发生几率、缩小差值范围； 2.若能充分告知患方双下肢不等长的确切差值及其治疗措施，患方有可能选择矫形手术治疗，则有可能改善双下肢不等长、跛行后遗症的严重程度。故医疗过失行为与患方右下肢短缩畸形伴跛行后遗症之间存在因果关系。 然而，双下肢不等长是髋关节置换手术常见并发症；患方罹患系统性红斑狼疮伴双侧股骨头坏死（4期）并半脱位畸形，病情严重，病理解剖异常，手术难度和术后肢体不等长的风险较大，即使两髋术前常规予X线片假体模板测量，术中规范试模操作；右髋手术时恰当操作；告知或再予右髋假体翻修，也存在难以完全避免术后下肢不等长、跛行后遗症的发生。故患方自身疾病因素及其客观因素也与其损害后果之间存在一定的因果关系。 综上，经综合判断、分析认为，患方双下肢不等长伴跛行后遗症主要由医方的医疗过失行为因素所致，其原因力较大，起主要作用，但也与患方自身疾病因素及其客观因素有关，其原因力较小，起次要作用，即医方医疗过失行为与患方损害后果之间存在因果关系，为主要原因。
【鉴定意见】
某骨伤医院在对被鉴定人舒某的诊疗过程中，未完全履行一般注意义务、风险预防义务、告知义务，存在上述风险防范意识淡漠，防范措施不到位或手术操作欠规范，致双下肢不等长畸形；对双下肢体不等长并发症的处理不当；告知不全等医疗过失或过错行为，该过失或过错行为与舒某遗留右下肢短缩伴跛行后遗症之间存在因果关系（主要原因）。
