案例内容
【案情简介】
乔某，男，53岁，因“间断心悸胸闷10天”于2019年10月21日入住医方心内科，既往无特殊病史，2019年6月12日因体重下降明显半年于医方行PET-CT检查，未发现特殊病情。入院查体：血压114/83mmHg，听诊呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，叩诊心界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。心电图：窦性心律，全导联QRS低电压。入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级”，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。10月22日患者诉咳嗽咳痰，胸片示：两下肺渗出性病变(炎症？)，两侧胸腔积液，10月23日心超检查示：轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，大量心包积液，EF 72%。病程中予3次胸腔穿刺抽液、4次心包穿刺抽液、利尿、调脂稳斑、抗感染等对症治疗，查血及胸水肿瘤标志物异常，胸水李凡他（+），多次胸水及心包积液涂片均未及肿瘤细胞，11月12日出院，出院诊断为“心包积液：肿瘤原因可能，胸腔积液、肺部感染、轻度贫血”。 患者出院后于2019年12月5日（呼吸科）、12月9日（呼吸科）、12月11日（针灸科）三次门诊复诊。 2019年12月19日上午乔某在PET-CT候检室，注射检查用药观察期间被发现意识丧失五分钟，予胸外按压、气管插管+呼吸机辅助呼吸等抢救治疗无效，于11:33宣布死亡。 尸体解剖结果示，死者乔某符合严重缩窄性心包炎致血栓形成引发肺动脉栓塞而死亡的临床及病理特征，亦不排除冠状动脉粥样硬化性心脏病参与其死亡过程的可能。 本案既往曾于外鉴定机构进行过医疗损害鉴定，因临床专家选择（选心内科、血管外科、肿瘤科三名临床专家）等问题申请重新鉴定。
【鉴定过程】
1.审阅送检材料（含病历资料等），本案涉及核医学科管理，但江苏省医学会临床专家库中无核医学科专家。经与法院发函联系，医患双方共同确认同意后，由我中心在附属医院选择具备核医学科主任医师相关资质的核医学科专家参会。 另按照《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十二条之规定，医疗损害鉴定涉及多学科专业的，主要学科专业的专家不得少于专家组成员的1/2。最终，本案选择五名临床专家，包括心内科专家2名、核医学科专家1名、急诊重症医学科专家1名、卫生管理学专家1名，发函与法院、医患双方确认，对临床专家选择无异议。 2.召开鉴定听证会 2021年9月29日本中心按照《江苏省医疗损害鉴定管理办法》要求组织召开了鉴定听证会，患方代表两人、医方代表三人、临床专家五人及司法鉴定人员参加，会议由第一鉴定人主持。 3.医、患双方观点如下： 患方：1）住院期间医方对患者的肝病未予任何重视，未采取任何诊治措施；未尽早诊治低蛋白血症，未重视患者的高凝状态，未进行及时治疗；心包积液诊治存在明显过错，没有明确诊断患者存在心包炎，更未予以积极治疗，医方行心包穿刺后对于穿刺液仅进行了肿瘤细胞学检查，未行常规、生化、细菌培养以及抗酸杆菌检查，直接影响了心包积液病因的查明，延误对病因的治疗。患者入院时不存在缩窄性心包炎，患者最终死于缩窄性心包炎所致肺栓塞，是医方诊治不当致病情迁延加重所致。患者住院期间不同意行PET-CT检查不存在过错。2）患者出院后门诊复诊期间，医方对于患者的肝炎、心包炎、高凝状态等依然诊治不力，始终未予超声心动图等检查，未针对高凝状态进行复查，始终未能明确病因并进行病因治疗，致患者病情加重发展为缩窄性心包炎，高凝状态致血栓形成引发肺栓塞，最终导致患者死亡。3）医方疏于病患管理，在患者发病后长达50分钟没有医护人员发现并抢救，且医方肿瘤科急救设备不完备，未能在第一时间予以最佳的抢救措施，错失最佳抢救时机。4）出院记录上写了建议去某医院，但医患沟通上没有，患者和家属不知道。 医方：1）住院期间，医方多次建议患者行PET-CT检查以明确是否肿瘤，患者均拒绝。在医患沟通记录中，医方多次明确告知患者有突发急性心肌梗死、恶性心律失常、再次出现心包积液、胸腔积液、呼吸困难甚至猝死可能。患者本人也签字确认，表示知晓本人病情。2）患者在PET-CT候检区等候检查符合诊疗规范，医方对患者的观察只能通过监控设备进行，不得毫无缘由对其近身检查。8:49注射显像剂，注射时无不适，注射完毕后嘱咐回侯检室静候1小时后检查。监控资料显示患者进入候检室后一直端坐于沙发上，至被发现意识丧失期间无特殊异常反应可以提示患者身体有不适。通知病人做检查前准备时患者未起身，10:02护士进入候检室发现病人面色改变，呼之不应，摸颈动脉搏动消失，无自主呼吸，随即展开心肺复苏急救，约5分钟后送至急诊抢救室继续抢救，但最终抢救无效宣布死亡。3）根据尸检报告及患者病情突变时的表现，患者死亡原因考虑为急性肺动脉栓塞，急性肺动脉栓塞发病难以预测，起病急，病死率高，患者的死亡是由于其自身疾病所导致，与医方诊疗行为之间不存在因果关系。
【分析说明】
（一）关于XX大学附属医院的医疗行为及因果关系分析 1.住院期间的诊疗行为 （1）关于疾病诊断和治疗： 根据病史、入院时症状体征及心电图检查，入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级”成立。入院后经完善胸部X片、心超及胸部CTA等检查，确认存在胸腔积液、心包积液，修正诊断为“心包积液：肿瘤原因可能，胸腔积液、肺部感染、轻度贫血”符合诊疗规范。 医方根据患者贫血、低蛋白血症、肿瘤指标偏高、体重下降明显等考虑肿瘤原因符合诊疗思路。但胸水及心包积液检查（共7次）未见肿瘤细胞，多次建议PET-CT检查，患者拒绝，出院时医方仍不排除肿瘤原因不违反临床规范。 针对心包积液、胸腔积液，医方予行心包穿刺及胸腔穿刺引流术、利尿、抗炎等对症治疗，符合规范。关于病因学检查，医方对心包积液、胸腔积液进行多次抽液，对胸水行常规、生化、肿瘤、抗酸杆菌等检查，心包积液涂片查肿瘤细胞，但未见心包积液的常规、生化、抗酸杆菌检查的医嘱及报告单，医方针对胸水、心包积液进行性质和病因检查内容尚不够全面和深入，出院前未再复查心超，存在不足。 患者4月前因体重下降做PET-CT检查未见明显异常，入院后存在心包积液、胸腔积液、肝功能异常、贫血、肿瘤指标升高、凝血功能异常等多系统损害，病因不明，未能进行疑难病例分析讨论，存在一定不足。 （2）关于抗凝：10月22日凝血常规示D-二聚体升高，提示血液高凝状态，医方予完善颈动脉超声检查、双下肢彩超检查、胸部CTA检查、心脏彩超，未发现肺栓塞及下肢深静脉血栓，尚无明确抗凝治疗的适应征。医方予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，符合诊疗常规。 但患者存在血小板异常增高、D-二聚体升高，医方出院前未复查重要的异常指标（如D-二聚体、心超）进一步动态观察，未进行风险评估；且出院医嘱中对于住院期间服用的阿司匹林出院未带药，存在过错。 （3）关于肝脏疾病：患者入院后肝功能检查提示轻度异常（谷丙/谷草达2.4，总蛋白、白蛋白下降），乙肝标志物检查仅提示抗乙型肝炎病毒表面抗体、抗乙型肝炎病毒e抗体、抗乙型肝炎病毒核心抗体阳性，无活动性乙型肝炎依据。医方考虑与心包积液有关，出院医嘱患者于镇江三院（传染病医院）检查，基本尽到了注意义务，不存在明显过错。 （4）关于低蛋白血症：患者入院后10月22日查白蛋白25.5g/L，医方未予特殊处理。11月6日复查白蛋白26.6g/L，较前略升高，医嘱输注人血白蛋白（11月7、8、9日），并嘱患者高蛋白高营养饮食，11月11日复查白蛋白29.2g/L，较前稍改善。医方早期对于低蛋白血症未予特殊处理对其病情发展无明显影响。 2.门诊复诊的诊疗行为 2019年11月12日医方出院医嘱患者到某医院（传染病医院）、心内科、呼吸科、血液科、肿瘤科门诊随诊，按嘱服药；半月后门诊复查肝肾功能、电解质、血尿粪常规。患者出院后分别于12月5日（呼吸科）、12月9日（呼吸科）、12月11日（针灸科）复诊，未遵照出院医嘱于心内科复诊，且12月9日呼吸科要求住院，患者未依从医嘱，一定程度影响到患者病情变化的及早发现。 患者出院带药“呋塞米片、螺内酯片”，医方在其三次门诊复诊时未详细了解其病史，未复查电解质、D-二聚体、心超等，存在不足。 3.关于12月19日PET-CT检查时的诊疗行为 根据2019年12月19日急诊病历，结合PET-CT检查记录单及候检室监控视频显示，乔某系步行至PET-CT检查室，12月19日08:49分注射18F-FDG，注射后无反应。注射完毕后患者到候诊室休息，等待检查，09:10:58发生肢体轻微抽搐，09:12:26双腿伸直、全身瘫软，10:02:21护士进入候诊室，发现病人面色改变，呼之不应，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，立即展开心肺复苏急救，5分钟后送至急诊室继续抢救，11:33患者家属要求不进行抢救，宣布死亡。 抢救记录中测血糖1.1mmol/L，PET-CT检查记录单记载血糖3.8mmol/L，稍低于正常参考值下限（3.89），尚属于PET-CT检查的允许范围。 根据国家卫健委2020年10月26日发布的《核医学放射防护要求》（GBZ 120-2020）第5.2.8条规定：候诊室应配备监视设施或观察窗和对讲装置；第5.1.6条规定：注射放射性药物后患者与工作人员不交叉。医方通过监控设施观察病人符合规范。目前尚无相关诊疗规范明确要求医方对PET-CT候检区的患者如何观察及多长时间观察一次，但从患者发病到发现后抢救间隔长达50分钟，医方存在监控管理不到位，未能及时发现患者病情变化，存在过错。 （二）关于损害后果 乔某现已死亡，并进行过尸体解剖，鉴定意见为符合严重缩窄性心包炎致血栓形成引发肺动脉栓塞而死亡的临床及病理特征，亦不排除冠状动脉粥样硬化性心脏病参与其死亡过程的可能。结合临床表现及病理检验报告分析，患者直接死因系急性肺动脉血栓栓塞。 （三）关于医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小 尸检结果示患者系因严重缩窄性心包炎致血栓形成引发肺栓塞而死亡。缩窄性心包炎常继发于急性心包炎，也可隐匿发病。该患者最后尸检诊断缩窄性心包炎，考虑与其急性心包炎反复抽液，逐步发展而形成有关。急性肺动脉血栓栓塞起病急骤，病情进展迅速，死亡率极高，无法预见，临床救治困难。 患者自身病情复杂，病程较长，临床表现不典型，出院后未能按出院医嘱规范复诊，候检PET-CT过程中突发严重病情（尸检证实肺动脉栓塞），监控视频显示患者发病时肢体动作不明显，监控不易察觉；其发病过程隐匿，病情发展迅速，难以第一时间实施有效抢救等因素给临床诊断和治疗产生了一定影响。 医方在患者出院前未复查重要异常指标（如D-二聚体、心脏超声），出院医嘱对住院期间服用的阿司匹林出院未带药，门诊复查期间未复查电解质、D-二聚体、心脏超声等指标，导致未能及时了解患者心包炎等病情的进展情况；候检PET-CT期间监控管理不到位，未能及时发现患者肺动脉栓塞的病情变化，存在过错。 综上，患者自身病情复杂，肺栓塞发作急骤，症状不典型，抢救难度大，其死亡主要系自身病情复杂，突发肺动脉栓塞所致。医方在诊疗过程中存在一定过错，与患者突发肺动脉栓塞最终死亡之间存在一定因果关系，考虑为次要原因。
【鉴定意见】
综上所述，乔某自身病情复杂，肺栓塞发作急骤，症状不典型，抢救难度大，其死亡主要系自身病情复杂，突发肺动脉栓塞所致。XX大学附属医院在对乔某的诊疗过程中存在过错，其诊疗行为与患者突发肺动脉栓塞最终死亡之间存在一定因果关系，建议为次要原因。
