案例内容
【案情简介】
根据委托书记载：2018年08月08日08时19分许，杨某驾驶电动自行车在机场路XX公交车站附近，与横过非机动车道的行人王某发生交通事故，造成王某受伤。次日凌晨03时11分，王某在医院抢救无效死亡。 事故发生后，被鉴定人情况尚可，经门诊治疗后，自行回家，于当日夜间突发心前区疼痛，无法缓解，伴出汗。遂至医院就诊，终因抢救无效于次日凌晨死亡。因案情需要，明确其死亡原因及与交通事故的因果关系，故委托杭州华硕司法鉴定中心对其进行尸体解剖。
【鉴定过程】
（一）对遗体进行尸表检验： 双侧胸廓对称，胸部正中可见一类圆形压痕，大小为7.2cm×5.3cm。左侧腋前线平第3、4肋可见两处片状皮下出血，大小分别为2.2cm×0.6cm、2.0cm×1.5cm。 （二）对遗体进行解剖检验： 胸部皮下散在片状出血，胸骨平第4肋处横断，左侧第3、4、5肋骨及右侧第3、4、5、6前肋骨折。左侧胸腔内见鲜红色血液，量约300ml；右侧胸腔内见鲜红色血液及凝血块，量约1300ml，右肺萎陷。打开心包见右侧壁层有长4.5cm不规则星芒状破裂口。心底部主动脉、上腔静脉与心包交界处可见小片撕裂伤，可见明显组织间桥。 （三）对遗体器官进行检验： 重308g，大小为15.5cm×10.5cm×4.5cm。左心前壁近心尖部可见一长4.2cm破裂口与心腔相通，创缘不整齐，创壁不规整。心尖部见散在细小心外膜破裂，其中，最大一处位于右心前壁近心尖部，裂口长1.3cm，伴有外膜1.5cm×1.0cm片状出血。依血流方向剪开心脏，心腔无明显扩大，房室间隔未见缺损，卵圆孔已闭合，左心室壁心内膜下心肌层散在小片状灰白色纤维化病灶。测左室壁厚1.3cm，右室壁厚0.2cm，室间隔厚1.2cm。测各瓣膜周径：二尖瓣10.3cm，主动脉瓣8.5cm，三尖瓣12.5cm，肺动脉瓣8.9cm，各瓣膜光滑、薄。左、右冠状动脉开口无明显狭窄，左、右冠状动脉粥样硬化伴钙化，管腔狭窄（左前降支IV级，左旋支IV级，右冠状动脉II级）。 （四）病理组织镜下检验： 在左、右心尖部破裂口周围心肌间质及外膜见大片红细胞漏出，偶见少量中性粒细胞小灶浸润。大部分心肌扭曲、断裂，心肌片灶状纤维化。左、右冠状动脉粥样硬化、钙化，左冠状动脉粥样硬化斑块内出血。（左前降支IV级，左旋支IV级，右冠状动脉II级。）
【分析说明】
（一）疾病情况分析 根据法医病理尸体检验及组织病理学检查，被鉴定人左冠状动脉前降支及旋支粥样硬化，管腔狭窄IV级，并见陈旧性心肌梗死灶，说明被鉴定人自身存在冠状动脉粥样硬化性心脏病。其中左前降支粥样硬化斑块内见片状出血，该病理表现符合急性冠脉综合征的临床病理表现。急性冠状动脉综合征，是一种常见的严重的心血管疾病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（俗称冠心病）的一种严重类型。患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死。当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要时，就可引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧，即可发生心绞痛；一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达半小时，即可发生急性心肌梗死。结合临床，本例被鉴定人曾有心前区疼痛、无法缓解，伴出汗、心电图异常等临床症状与体征，与急性冠脉综合征的临床表现相吻合。故我们分析认为，被鉴定人生前患有急性冠脉综合征的临床诊断成立。 （二）损伤成因分析 根据法医病理尸体检验，被鉴定人左胸前上部两处片状皮下出血，抢救过程中一般难以形成，结合案情及病历材料，我们分析认为，该损伤在交通事故发生时可以形成。 结合病历材料，被鉴定人交通事故发生后不久即就医，医院临床查体为胸廓挤压征阴性，摄片未见明显骨折征象存在，胸腔无明显积液等。被鉴定人胸部正中见一类圆形皮肤印痕，其下的胸骨横断伴周围软组织出血，周围相邻前肋骨折，并见与胸骨横断部位相应的心尖部左心室壁破裂，创壁不规整，创缘不整齐，周围心外膜散在细小破裂等，上述损伤与交通事故所致的损伤不相符合，与抢救时胸外按压过程中形成相符。在抢救过程中心脏破裂出血的同时，心包破裂，大量血液涌入胸腔，造成右侧胸腔大量积血及右肺萎陷等。 此外，被鉴定人右侧腹膜后的小块状出血，结合案情，我们分析认为，在交通事故发生的过程中因身体扭转、牵拉时可以形成。而腹主动脉粥样硬化斑块在遭受轻微外力作用时，也可造成病变的血管发生细小裂伤、出血等。 （三）死亡原因分析 被鉴定人自身患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发生急性冠脉综合征，因突发室颤而行心肺复苏抢救无效死亡。故被鉴定人的死亡原因，系急性冠脉综合征引起的心源性猝死。 被鉴定人生前系患有急性冠脉综合症入院抢救，被鉴定人入院时的心脏功能已处于严重紊乱状态，直至最终的急性心功能衰竭死亡。故抢救时所形成的损伤，与被鉴定人的死亡无因果关系。 被鉴定人生前曾遭遇交通事故，因交通事故造成其左胸壁皮肤挫伤、右后腹膜出血等，可诱发急性冠脉综合征发作。故交通事故可作为被鉴定人死亡的诱发因素。
【鉴定意见】
被鉴定人王某的死亡原因为急性冠脉综合征引起的心源性猝死；其交通事故可作为其死亡的诱发因素。
