案例内容
【案情简介】
2018年4月23日，周某（男，75岁）因“言语不利一周”到XX医院门诊治疗，诊断为“脑血管意外”。因病情加重，于2018年5月03日至14日在XX医院住院治疗，行MRI、CAT、肌电图、B超、电测听、甲状腺功能等检查，诊断为脑梗死、高血压2级（极高危）、甲状腺结节、肾囊肿。住院期间未见明显好转，出院后进一步加重，于2018年6月08日至19日在XX医院住院治疗，行MRI、脑电图、自免脑相关抗体示NMDA++等检查，诊断为自身免疫性脑炎、左肾囊肿、腰椎退行性变、脑萎缩。现XX人民法院委托我所对XX医院对周某的诊疗行为有无过错，医疗过错行为与医疗损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定；要求按照《医疗事故分级标准（试行）》评定其伤残等级；按照相关规定评定其护理期、营养期。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.摘抄2018年4月23日XX医院门诊病历（门诊号：0005582624）： 主诉：言语不利一周。现病史：说话不利索，伴头昏。无肢体麻木乏力。既往史、个人史、家族史：无药物、食物过敏史。有高血压病、周围神经病史，无糖尿病病史。无头部外伤史。无消化性溃疡史。体格检查：BP 130/80 mmHg，言语欠利，四肢活动可。初步诊断：脑血管意外。 2.摘抄2018年5月3日至2017年5月14日XX医院住院病历（住院号：947539）： 入院情况及住院经过：患者因“言语不清半月余”入院。查体：血压151/89mmHg，意识清醒，言语不清，双侧瞳孔直径3mm，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢铅管样强直，左侧肌张力正常，无肌萎缩，双侧肢体肌力正常，下肢腱反射（+），上肢腱反射减弱，双侧巴氏征（-），双侧指鼻试验稳准，右侧跟膝胫试验欠稳准。头颅MRI（2018-04-24,XX院）：多发性腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。患者入院后予以抗血小板、调脂、营养神经等对症治疗，并完善相关检查，CTA示：1.右侧大脑前动脉A1段相对较细。2.左侧颈总动脉起始部及左侧锁骨下动脉近段粥样硬化。3.双侧颈总动脉远端、右侧颈内动脉起始部粥样硬化。颈动脉超声示：1.双侧颈总、颈内动脉斑块形成。2.双侧颈总动脉血流通畅。甲状腺B超示甲状腺结节，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。肌电图示下肢周围神经受损。电测听提示：双耳混合性耳聋。经治疗，患者病情稳定，予出院。出院情况：一般情况尚可，言语欠清，听力减退，意识清醒，双侧额纹、眼裂对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肌张力正常，无肌萎缩，双侧肢体肌力正常，下肢腱反射（+），上肢腱反射减弱，双侧巴氏征（-），双侧指鼻试验稳准。 3.摘抄2018年6月8日至2018年6月19日XX医院住院病历（住院号：B0100913）： 入院情况及住院经过：患者因“渐进性精神行为异常1月余”入院。患者于2018.04中旬洗澡受凉后出现轻咳伴低热，体温最高达38℃（腋下），当地医院考虑为“急性上呼吸道感染”予输液治疗后症状好转，体温降至正常。当月下旬起即出现讲话费力、记忆力下降、口齿欠清，无恶心呕吐，无头晕头痛等不适，可以正常交流，日常生活完全自理。04.24外院头颅MRI示左侧脑室后角旁白质病变，05.03至XX医院住院治疗，予改善循环等对症治疗，症状未改善。出院后症状逐渐加重，口齿不清、行动迟缓、反应迟钝、目光呆滞、定向力下降，05.21复查头颅MRI较前相仿，05.27起出现神志不清、语无伦次、对答不切题，伴有右侧上肢不自主震颤、日常生活尚能自理，05.29常州市第一人民医院脑电图示：δ功率增多，两侧能量差<20%，考虑为不正常脑电图。06.02起生活完全不能自理，情绪暴躁易激惹，自控力差，平衡协调能力差，站立易向后倾倒，不能正常行走。患病以来，精神差，胃纳睡眠一般，二便不能控制，体重无明显下降。PE：神志模糊，扶入病房，对答不切题，查体不配合。四肢关节活动欠佳，双下肢不肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双上肢肌张力较高，双下肢肌张力正常，双侧生理反射正常，双侧病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。入院后予控制精神症状，辅以营养支持治疗，完善相关检查，脑电图示：双侧见大量散在和阵发性高幅1-3hzδ波，θ波，尖波，少量散在尖慢波，左侧慢波偏多；头颅MR示大脑皮层多发异常信号，两侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶，脑萎缩，幕上脑积水；自免脑相关抗体示NMDA++，考虑自身免疫性脑炎诊断明确。遂予甲泼尼龙500mg qd+免疫球蛋白25g qd冲击治疗，连用5天，同时辅以护胃、补钙、补钾等支持治疗。治疗中患者神志、精神症状较前好转，目前仅用利培酮1mg po bid控制精神症状，现双上肢肌张力仍较高，予带药出院，建议外院继续治疗。出院时情况：一般情况好，无不适主诉。查体：体温平，皮肤巩膜无黄染。双上肢肌张力较高。出院指导：生活自理：5分，卧床不起，失禁，完全不能自理，需持续护理。活动：在能耐受范围适当活动。药物：具体用药指导见说明书。饮食：低盐低脂清淡饮食。 4.摘抄2018年6月7日XX医院血检验报告单（病员号：135401010776024）：NMDA阳性++；CASPR2阴性；AMPA1阴性；LGI1阴性；AMPA2阴性；GABARB1/B2阴性。 5.摘抄2018年6月12日XX医院血清、脑脊液检验报告单（病员号：135401010776024）：Amphiphysin阴性；CV2.1阴性；PNMA2阴性；抗Ri阴性；抗Yo阴性；抗Hu阴性。NMDA阴性；CASPR2阴性；AMPA1阴性；LGI1阴性；AMPA2阴性；GABARB1/B2阴性。 6.摘患方意见：医方在对周某的诊疗过程中存在如下过错：1.将自身免疫性脑炎误诊为脑梗死，在病情未有好转的情况下院方要求患者周某出院，耽误了患者自身免疫性脑炎的最佳治疗时间，致使患者周某出现全身脏器功能衰竭昏迷不醒，现已成为植物人的严重后果；2.院方的护理记录和病程记录未能完整记录和保存，影响了这些病历资料的真实有效性。 7.摘XX医院陈述：1.自身免疫性脑炎属罕见病，易误诊，且该患者临床症状不典型；2.住院期间症状尚可且未加重，后要求再次入院患者家属未同意；3.自身免疫性脑炎预后较好，患者的损害后果是其自身疾病发生发展所致。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 卧床，对声、光、疼痛刺激基本无反应，呼之不应，问之不答。鼻饲饮食。双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。四肢、躯干肌肉萎缩。左肘屈曲位僵直，双下肢屈曲僵直，双足过伸位，踝内翻畸形。左侧骶尾部见褥疮。阴经系尿袋。左上肢肌张力稍高，余三肢肌张力增高。提睾、肛门反射减弱。 3.阅片所见： 双侧额顶叶、侧脑室旁见多发斑点状、小片状异常信号，T1明显稍低信号，T2WI及flair序列呈高信号，脑萎缩。（2018年4月24日XX医院MRI片贰张，片号：F2241258） 双侧额顶叶、侧脑室旁见多发斑点状异常信号灶，T1明显低信号，T2WI及flair序列呈高信号，双侧大脑皮层见多发条片样长T1、T2异常信号，DWI呈高信号，脑室系统扩大，脑沟裂增宽，脑萎缩。（2018年6月12日XX医院MRI片贰张，片号：135401010776024）。
【分析说明】
根据委托单位提供的鉴定材料记载，此次鉴定在本所充分审阅鉴定资料的基础上，聘请外部专家、通知医患双方一起参加听证会，在听证会上本所充分听取医患双方的陈述意见，明确针对被鉴定人周某存在的不良后果的医疗争议进行评价。现结合本所法医临床检验所见及专家意见，综合分析说明如下： 1.根据XX医院的病历记载，周某发病初期的病变发展较为缓慢，临床表现不够典型，在诊断上确有相当的困难，是XX医院未能及时确诊的重要原因。但是，经治医生仅根据其主诉、查体及MRI报告书即诊断为“脑梗死”，诊断依据不够充分，对疾病的严重性认识不足，XX医院在周某门诊及住院治疗未见明显好转的过程中,未高度重视其鉴别诊断,未进行脑脊液穿刺、脑电图等针对性辅助检查,减少了早期确诊和早期治疗的机会，造成临床上对自身免疫性脑炎诊断和治疗上的延误，综上所述，XX医院的诊疗行为存在一定的医疗过错。 2.关于医疗过错行为与医疗损害后果的因果关系及原因力大小分析： 自身免疫性脑炎是一种成人中较罕见、凶险的神经系统疾病,临床表现复杂多变，缺乏有效的早期诊断方法，治疗上有一定的难度,常遗留一定的后遗症。同时，XX医院在对患者的诊疗过程中注意不足，未尽到高度注意义务，疏忽了患者已经出现的症状及相关的鉴别诊断，未实施必要的辅助检查,丧失了早期明确诊断的机会，存在一定的过错，当然,并非当时实施相关检查就一定可以明确诊断。由此可见,既存在患者自身疾病病情凶险等自身因素,也存在当前医疗水平对此类疾病的诊疗手段仍较有限的客观因素,还存在延误诊断和治疗的医疗过错因素。根据现有资料,周某经多方治疗后,病情基本稳定,但目前为植物生存状态。该不良后果主要与周某自身疾病因素密切相关,自身疾病是目前后果的主要原因；同时，XX医院的医疗过错行为与其目前存在的不良后果之间也存在一定的因果关系,应属次要原因，拟原因力大小为20-30%。 4.关于被鉴定人周某伤残程度的评定：考虑其双侧额顶叶、侧脑室旁见异常信号灶、双侧大脑皮层见多发异常信号等病理基础，经医院相关治疗后，被鉴定人现临床症状体征相对稳定，可以评定。目前查体见被鉴定人呈植物生存状态。参照《医疗事故分级标准（试行）》标准中第一条、第二款、第1项的规定，被鉴定人构成一级伤残。 5.关于被鉴定人周某的伤残程度及营养期、护理期的评定：对照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的相关规定，结合被鉴定人目前呈植物生存状态等实际医疗情况及病情转归，其患病后需要设置护理，补充必要的营养物质，以提高治疗质量及加速疾病的康复。故综合考虑认为其需设置的护理期以180日为宜，营养期以180日为宜。被鉴定人目前日常生活活动能力项目评定分值为0分，对照中华人民共和国国家标准GA/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.3条规定，被鉴定人180日后属于完全护理依赖，需长期设置。
【鉴定意见】
1.XX医院存在一定的医疗过错行为，该医疗过错对被鉴定人周某目前不良后果起到次要作用，医疗过错的参与程度拟为20-30%； 2.被鉴定人周某参照《医疗事故分级标准（试行）》标准构成一级伤残； 3.被鉴定人周某需设置护理期以180日为宜，此后属于完全护理依赖，需长期设置护理，营养期以180日为宜。
