案例内容
【案情简介】
2021年5月18日7时05分许王某某因交通事故受伤，经某市第一人民医院抢救无效死亡。为正确处理此案，现委托我所对王某某的死亡原因及死亡与本次交通事故之间的因果关系进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
一、病史摘要 1.某市第一人民医院门诊病历 2021-5-18，主诉：车祸后意识障碍约1小时 病史：据家属代诉患者约1小时前发生车祸，伤后出现意识障碍，无呕吐。 体温34（℃），脉搏122（次/分），呼吸24（次/分），血压107/59（mmHg），血氧饱和度95（%），意识状态昏迷。 体格检查：皮肤黏膜颜色正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿，神志不清，精神状态稍烦躁，查体不配合，面色苍白，双侧瞳孔约4mm，对光反射迟钝，双侧耳道鼻腔内未见出血，颈软无抵抗，胸廓外形正常，双肺呼吸音减低，左侧胸部可触及骨擦感，腹软，移动性浊音未叩出，四肢未及明显肿胀及畸形。 诊断：头部、胸部损伤。 处置：抢救室诊治，心电监护，气管插管接球囊辅助通气，完善相关检查后进一步处置。 2.某市第一人民医院急诊病历 记录时间：2021-05-18 09:07 危重疾病名称：西医诊断：呼吸心跳骤停，重度颅脑、胸部损伤 主要病情：患者因“车祸后意识障碍约1小时”入院，入院情况：据家属代诉患者约1小时前发生车祸，伤后出现意识障碍，无呕吐。查体：皮肤粘膜： 颜色：正常；皮疹：无；皮下出血：无；水肿：无；神志不清，精神状态稍烦躁，查体不配合，面色苍白，双侧瞳孔约4mm，对光反射迟钝，双侧耳道鼻腔内未见出血，颈软无抵抗，胸廓外形正常，双肺呼吸音减低，左侧胸部可及骨擦感，腹软，移动性浊音未叩出，四肢未检及肿胀及畸形。 抢救起始时间：2021-05-18 07:56。抢救措施：心电监护，气管插管接球囊辅助呼吸，胸外按压，肾上腺素静推及补液等治疗。 抢救结果：患者呼吸心跳停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大到边，深反射消失。09:03。复查心电图示心跳停止，宣告临床死亡，告知家属后于9:05停止抢救。 二、尸表所见 尸长168cm，浅暗红色尸斑。双眼角膜重度浑浊，瞳孔0.6cm，双眼球睑结膜未见出血。外耳道未见出血，口腔粘膜未见溃疡、糜烂。上前21┼12牙陈旧性缺失，鼻腔未见出血，左眉弓外上方见2cm×1cm擦伤伴皮革样化，左眼外眦部下方见2.7cm×1.2cm擦伤伴皮革样化，左颞顶部见3cm×2cm擦伤。左前下胸壁稍塌陷，局部可检及骨擦感。腹部稍膨隆。左膝关节前方见5cm×1.8cm擦伤，右小腿上段内侧见两处擦伤，大小分别为2cm×0.5cm、1.5cm×0.5cm，左膝前下方见0.8cm×0.3cm擦伤。左足外踝见4cm×1.2cm擦伤，双下肢见散在分布多处皮肤青紫区（皮下出血）。双手背见注射针眼及片状皮肤擦伤。 三、解剖检验 切口头皮，左颞顶部见5cm×3.5cm头皮下出血，左侧颞肌见10cm×9cm出血，右颞肌未见出血，颅骨未见骨折线。打开颅腔，硬脑膜外未见出血，硬膜下未见出血。脑重1430克，体积18cm×15cm×9cm，双侧大脑半球基本对称，脑表面未见出血，脑血管未见明显异常。双侧大脑半球各剖面及脑室内未见出血。小脑、脑干、剖面未见出血，脑基底动脉环血管未见明显硬化斑块。颅底骨未见骨折线。 颈部正中切口皮肤，皮下组织、颈部肌肉内未见出血。会咽部、食道上段见有食糜样物。喉头、会厌未见水肿，气管通畅。气管腔内见多量食糜、气管粘膜光滑未见出血，食管粘膜面未见糜烂、溃疡等改变。 胸部正中切开皮肤，右前肋第5、6骨折，左侧前肋2至10肋肋骨折，右侧第5、6骨折处见肋间肌出血，左侧第7肋后肋骨折，骨折断端错位。打开胸腔，双侧胸膜腔明显纤维性粘连，左肺呈萎陷状，左侧胸腔见260ml暗红色血液。左侧胸侧壁、后壁见大片出血，范围为28cm×17cm。左肺重470克，体积为28cm×15cm×4cm，深暗红色，右肺重510克，体积为27cm18cm×5cm，呈浅暗红色。心脏重410克（连7cm主动脉），体积为14cm×9cm×3.5cm，暗红色、表面光滑，质中。房室壁厚度为：左心室壁厚0.9cm，室间隔厚1.2cm，右心室壁厚0.2cm，左右心房厚均为0.1cm。各瓣膜周径为：二尖瓣周径9cm，主动脉瓣周径7cm，肺动脉瓣周径8.5cm，三尖瓣周径12cm。冠状动脉开口无异常，冠状动脉前降支未见明显狭窄，左旋支未见明显狭窄，右冠状动脉未见明显狭窄。 腹部正中切开皮肤，腹壁脂肪厚4.5cm。打开腹腔，见腹腔内见大量深暗红色不凝血及少量凝血块，共计1500ml。小肠明显肠胀气，呈浅暗红色，结肠呈暗褐色改变，结肠胀气明显。回盲部及横结肠段局部与周围组织有轻度粘连。脾脏周围见大量血液及凝血块。脾重202克，体积13cm×10.5cm×1.5cm，暗红色，被膜明显皱缩，脾门处见凝血块，脾门处10cm×9cm范围内见多条破裂口，部分破裂口延及脾膈面。肝1060克，体积为23cm×17cm×4.5cm，呈深暗红色，肝表面光滑，质地中等，切面呈浅土黄色，质地均匀。一侧肾重110克，体积为10.5cm×5cm×3.5cm，另一侧肾重112克，体积为10.3cm×5cm×3cm，肾表面光滑，肾被膜易剥离，切面皮质与髓质分界清楚，肾皮质厚0.6cm。两侧肾上腺共重11克，体积为4cm×2.8cm×1cm。胃粘膜未见糜烂、出血等。胰腺重101克，体积为24cm6cm×1.5cm，浅暗红色，表面切面均未见出血，质软。主动脉内膜面见散在分布灰黄色斑块，部分斑块轻微隆起。 四、病理组织学检查 1.脑：双侧大脑、小脑、脑干组织内未见出血，未见明显坏死灶，未见炎症细胞浸润。 2.食管：食管粘膜被覆鳞状上皮未见增生，局部粘膜下血管轻度充血。 3.气管：局部气管粘膜上皮脱落。气管壁组织未见出血，未见炎症细胞浸润。 4.心脏：心肌组织着色良好。部分心肌纤维断裂，未见心肌组织坏死，未见心肌组织内出血，未见心肌间质明显纤维化及瘢痕组织。心肌组织内未见炎症细胞浸润。 5.肺脏：左上肺、左下肺肺泡腔内见淡红染水肿液及大片红细胞（出血）。左上肺局部呈肺不张状态，左下肺局部肺膜纤维性增厚，右下肺局部肺膜明显纤维性增厚，见散在灶性分布慢性炎症细胞。 6.肝脏：肝小叶结构清晰，肝细胞着色良好，肝窦较空虚，见少量肝细胞轻度疏松变。余未见明显病理形态改变。 7.脾脏：脾局部组织结构破坏伴出血（红细胞多已溶解仅残留“血影”结构），部分脾小动脉管壁增厚，玻璃样变，管腔呈狭窄。 8.肾脏：肾曲管上皮细胞呈自溶改变，少量肾小球纤维化、玻璃样变性，偶见个别肾曲管管腔扩张，腔内充满均质蛋白管型。 9.肾上腺：肾上腺腺上皮轻度自溶性改变，腺上皮疏松变、空泡变。局部肾上腺被膜外脂肪组织内见小片状出血。 10.胃肠：胃粘膜腺上皮未见增生、化生等改变，粘膜固有层内见散在分布多量单形核白细胞及少量分叶核白细胞浸润，局部见淋巴小结样结构。小肠粘膜上皮呈自溶性改变，结肠粘膜未见明显病变。 11.胰腺：胰腺组织明显自溶性改变。胰腺组织及其周围组织未见炎症细胞浸润、未见出血。 12.主动脉壁：主动脉局部内膜层明显纤维性增厚，向表面隆起，增厚之内膜下见大片淡然无定形物沉着，其间见少量不规则裂隙，少量单形核白细胞、泡沫细胞，其形态符合“动脉粥样硬化症”病理形态改变。 13.冠状动脉：冠状动脉管壁呈不均匀增厚，增厚之内膜及内膜下病变形态可符合动脉粥样硬化斑块形态改变，左前降支、左旋支管腔呈I级狭窄，右冠状动脉管腔呈II级狭窄。
【分析说明】
据鉴定委托书介绍，被鉴定人王某某于2021年5月18日07时05分许因交通事故致伤后送某市第一人民医院抢救无效死亡。 （一）被鉴定人王某某的死亡原因评定 本所对王某某尸体进行了系统解剖检验。经检验，见王某某多处皮肤擦挫伤，累及到头面部、双下肢等处。左颞顶部见头皮下出血，左侧颞肌见出血，未见颅骨骨折，未见颅内血肿，未见脑组织内出血。脾脏周围见大量血液及凝血块，脾被膜明显皱缩，脾门处见凝血块，脾门处10cm×9cm范围内见多条破裂口，部分破裂口延及脾膈面。腹腔内积血达1500ml，双侧多发性肋骨骨折，其中左侧第7后肋骨折断端错位，左侧胸壁见大片出血，范围达28cm×17cm，左侧胸腔内积血达260ml，左侧肺压缩性萎陷。 尸解见死者双肺与胸壁有纤维性粘连，肺有小灶性慢性炎症，动脉粥样硬化、冠状动脉轻度狭窄，心肌未见坏死及瘢痕病灶。上述心肺病变程度均不构成其死亡原因。另外其他脏器如脑、肝、肾、胰、肾上腺等均未发现致死性病变。 综上所述，结合案情及尸体解剖检验所见，本所综合分析认为被鉴定人王某某系外伤性脾脏破裂伴出血导致腹腔内积血（1500ml）以及左侧多发性肋骨骨折致左侧胸腔积血（260ml）、左侧胸壁见大片出血（28cm×17cm），终因失血性休克而死亡。 （二）王某某的死亡原因与本次交通事故之间因果关系评定 被鉴定人王某某遇交通事故后致伤，伤后送镇江市第一人民医院抢救无效于当日死亡。尸体解剖检验见其多处皮肤擦挫伤，累及到头面部、双下肢等处。左颞顶部见头皮下出血，左侧颞肌见出血。外伤性脾脏破裂，多发性肋骨骨折，左侧胸腔积血，腹腔内大量积血。综上其损伤可符合交通事故损伤“外轻内重”之特征，尸体解剖检验未发现王某某因自身疾病致死可能。据此，被鉴定人王某某因外伤性脾破裂、多发性肋骨骨折、左侧胸腔积血、腹腔内大量积血，终因失血性休克而死亡，其死亡与本次交通事故之间存在直接因果关系。
【鉴定意见】
1.被鉴定人王某某系外伤性脾脏破裂导致腹腔内出血以及左侧多发性肋骨骨折致左侧胸腔内出血，左侧胸壁见大片出血，终因失血性休克而死亡。 2.被鉴定人王某某死亡与本次交通事故之间存在直接因果关系。
