案例内容
【案情简介】
患儿的母亲陈某因停经39+2周，阴道流液1+小时，于2012年8月30日赴被告杭州某医院住院，因胎膜早破超过24小时无正规宫缩，予催产素引产，于2012年8月31日11:55自然分娩一男婴，临床诊断：胎膜早破，孕1产1孕39+2周LOA平产分娩活婴，早产儿，急产。次日（9月1日）测TCB16.8mg/dl，转入新生儿病房，予以暖箱、光疗退黄等对症治疗，9月4日凌晨疑似抽搐样动作一次，持续2秒左右自行缓解，伴屏气一次，持续4-5秒左右恢复呼吸，考虑新生儿高胆红素血症、ABO溶血病、胆红素脑病？转入某大学附属儿童医院进一步换血治疗。9月12日经某大学附属儿童医院诊断为：1、新生儿ABO溶血病；2、新生儿胆红素性脑病；3、新生儿败血症。患儿的病情于2013年6月26日经某大学附属儿童医院诊断为脑性瘫痪。 为了维护患儿的合法权益，依据我国《侵权责任法》和《民事诉讼法》及其他相关法律的规定，特向杭州某人民法院起诉，要求获赔。
【鉴定情况】
2014年7月1日，浙江大学司法鉴定中心（以下称鉴定中心）收到杭州市萧山区人民法院鉴定委托书，载明：“1.被告对原告的诊疗行为是否存在过错；2.若存在过错，对原告有无造成损害；3.损害结果与被告的医疗行为之间的是否存在因果关系（参与度）。”法院提供了患儿母亲陈某的住院病历、患儿的住院病历原件以及相应的检查资料。本中心受理后，制定了详细工作计划，包括：审核原被告双方的书面陈述；所有相关的病历资料；相关临床科室会诊等。 综合各项检验，鉴定中心于2014年10月20日出具浙大司鉴中心[2014]临鉴字第XXX号鉴定意见书，鉴定意见为：被告医院的医疗行为过错主要集中在对于一个具有诸多高危因素存在的新生儿溶血病患儿，未尽密切观察、及早有力干预。以致本有可能避免的新生儿胆红素脑病，最终却在医师不熟悉新生儿黄疸干预推荐标准中，一次又一次失去换血治疗时机，致使新生儿胆红素脑病出现后再转院，失去最佳抢救机会。被告医院对患儿的医疗行为过错，与患儿目前存在的医疗损害（脑性瘫痪）之间不存在直接因果关系。患儿目前的医疗损害（脑性瘫痪）是由于患儿自身疾病（新生儿ABO溶血）严重，发展快，并发胆红素性脑病所遗留的后遗症所致，患儿的ABO溶血系自身母婴血型不合所致，非被告的医疗行为所致，患儿病情重，发展快，也与其自身疾病有关，如患儿母亲胎膜早破超过24小时，致患儿发生新生儿败血症，这将促使患儿血脑屏障受损，加重、加快病程进展，故被告医院的过错仅为“临界型”因果关系，疾病自身作用与医疗行为过错负同等责任。其过错在原告医疗损害中的参与度，建议在45％-50％。
【出庭作证】
（一）接到出庭通知书，与法院确认相关事宜 2014年11月27日，鉴定中心收到萧山区人民法院要求本案鉴定人于2014年12月9日出庭的通知书。鉴定中心即与承办法官取得联系，告知两位鉴定人可以准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点，按照司法鉴定程序通则和相关法律规定，协商并确定出庭费及差旅费等费用及支付方式。 （二）鉴定人出庭前的准备 首先，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备；其次，准备好出庭所需的相关资料：原始鉴定卷宗；鉴定机构《司法鉴定许可证》和鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料；与鉴定相关的专业技术材料。 （三）履行出庭作证义务 鉴定人出庭作证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。 2014年12月9日，鉴定人准时到达法院指定的法庭，在法院工作人员的指引下在等候区等待法庭通知。按照庭审程序，鉴定人出庭作证安排在开庭后的法庭调查阶段。鉴定人接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。法官核实鉴定人身份，并要求出示鉴定机构和鉴定人的相关执业资格证。法官询问后，双方当事人对此均无疑义。在庭审现场原告家属还邀请的当地电视台的记者参与庭审。法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。 鉴定人首先宣读鉴定意见。 其次，鉴定人将ABO溶血、胆红素脑病的定义、发病机制、临床表现及相应的治疗措施进行讲解。 然后，鉴定人将被告医院存在的过失进行列举。1.患儿因皮肤黄染1天入住被告医院儿科，测TCB21mg/dl。按照“不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准”时龄-24h者，血清总胆红素水平≧257μmol/L（≧15mg/dl）就应换血加光疗。被告医院没有及时进行换血加光疗的治疗，延误治疗最佳时机。2.入院时TCB21mg/dl已达到病理性黄疸，未引起足够重视，直到三天后“患儿现发现皮肤黄染有加重，测TCB23mg/dl，有发热，测体温在37.9-38.1℃，有疑似抽搐样动作一次，查体：易激惹，四肢肌张力略偏高。”此时事实上患儿己进入第二期即痉挛期了，已并发了最严重的并发症--胆红素性脑病，被告医院未能在早期（警告期）发现病情变化，采取积极、有力的干预措施，尤其在已明确患儿及其母亲的血型不合，存在ABO溶血病可能，仍未采取积极措施进行干预。此时被告医院仍以“目前无少哭少吃少动，临床依据暂不足；治疗上，继续光疗退黄，合理喂养，阿莫西林舒巴坦针抗感染，仍需警惕胆红素脑病，继观。”对该病进行早期干预认识不足，未能尽早进行干预，控制病情发展。3.几次说明光疗失败，应准备换血，却又未见换血治疗。上级医院（某大学附属儿童医院）在入院当天就予告病危，特级护理及新生儿监护，予加强光疗监护24小时，白蛋白及丙球应用，做换血准备，到晚21：25起予以换血治疗。被告医院在发现光疗效果不佳，并未进一步采取措施，也再一次证明被告医院对该病处理的关键环节在于干预认识不足，反映在观察与治疗上常不够到位，对有关“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”的相关标准不能正确掌握。 随后，法官依次询问原告、被告对此鉴定意见有何质疑。被告方表示无疑义。原告法定代理律师向鉴定人提出质询： 1.在治疗过程中，患儿及患儿家属都是不懂医学的，为什么需要承担50%左右的责任？ 鉴定人答复：被告医院对患儿的医疗行为过错，与患儿（原告）目前存在的医疗损害（脑性瘫痪）之间不存在直接因果关系，原告目前的医疗损害（脑性瘫痪）是由于患儿自身疾病（新生儿ABO溶血）严重，发展快，并发胆红素性脑病所遗留的后遗症所致，患儿的ABO溶血系自身母婴血型不合所致，并非被告的医疗行为所致，患儿病情重，发展快，也与其自身疾病有关，如患儿母亲胎膜早破超过24小时，致患儿发生新生儿败血症，这将促使患儿血脑屏障受损，加重、加快病程进展。 2.目前患儿的情况是否可以进行评残？ 鉴定人答复：伤残等级评定原则、鉴定时机把握问题的规定：“治疗终结是指被鉴定人损伤经治疗后，已经达到临床医学所指的临床效果稳定（或稳定状态）。伤残等级评定（护理依赖程度评定）原则应以损伤直接造成的后果及相关的并发症、后遗症为依据。”。而患儿目前的情况仍不算稳定状态，加上进行伤残等级评定中，要涉及小儿相关精神、智力、肢体肌力等检测，由于目前小儿尚小，其神经系统尚未发育完善，智力及肢体肌力仍在继续发育中,故目前还不是伤残等级评定的时机。 法官询问原被告双方，对宣读的鉴定意见是否有需要质询的？一段时间内原告方处于沉默状态。在法官的再次询问下，原告、被告双方针对鉴定中心的鉴定内容均未提出疑问。法官宣布，若无疑问鉴定人可以退庭，等待法庭调查结束后，鉴定人在庭审记录上签字。鉴定人退庭。法庭继续审理其他内容。最后，鉴定人审阅出庭作证记录无误后，针对此部分内容签字。 鉴定人完成出庭作证，离开法院。
【鉴定意见采信情况】
最终，法院采信了鉴定中心的鉴定意见，依据鉴定意见做出审判，原、被告双方均未提出再审申请。本案宣判后，法院对鉴定中心的鉴定意见给予高度肯定，认为是一份具有科学性、公正性的鉴定报告，鉴定中心的鉴定意见是根据医疗相关诊疗规范、当事人的陈述等证据可以形成完整的证据链，足以判定被告医院对患儿的医疗行为与损害后果之间因果关系，具有较强的说服力，是事实因果关系和法律因果关系的完满结合。
