案例内容
【案情简介】
2017年10月27日晚上李某（女，35岁，家属诉其身体健康，既往无高血压、糖尿病等病史）吃完饭回到出租屋，后被发现在出租屋卫生间内死亡，周围有呕吐物。公安局物证鉴定所进行现场勘查、尸表检验、毒物鉴定等，排除中毒死亡及排除他杀。现申请对死亡原因进行鉴定。
【鉴定过程】
尸表检验见双眼睑球结膜苍白，无明显出血点，双侧角膜重度混浊，口鼻腔、双外耳道未见明显出血痕，口腔颊粘膜苍白，鼻中部基底部横形挫伤带0.4cm。颈部未见明显压痕、扼痕、勒痕等。右小腿中上段外侧纵形表皮擦伤1.0cm×0.4cm等。尸体解剖见：左颞部头皮下出血2.5cm×2.5cm，帽状腱膜下未见出血，颅骨未见明显骨折，硬脑膜外/下未见明显出血，切开脑实质见双侧脑室大量积血，延髓、桥脑周围血肿形成，第四脑室见铸型血凝块，周边伴紫红色改变。心脏重330g，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.5cm，室间隔1.0cm，二尖瓣周径10.0cm，三尖瓣周径9.0cm，主动脉瓣周径8.0cm，肺动脉瓣周径6.0cm，瓣膜形态尚好，未见明显钙化斑块，主动脉根部未见明显粥样硬化斑块；双侧心耳未见异物，乳头肌及肉柱未见明显增粗，双侧心室未见明显狭窄；左右冠状动脉开口位于窦内、走形通畅，未见明显狭窄。双侧肺叶间少量点状出血点。肝脏、脾脏、肾、胰腺、胃、肾上腺等未发现各器官有发育不良或畸形改变，亦未见各器官破裂及明显损伤改变。组织病理学检查示：脑：脑组织神经细胞及小血管周围间隙增宽，小脑处蛛网膜下腔大量出血伴炎细胞浸润，相应小脑皮质疏松水肿，小脑实质未见出血。脑干软脑膜外层、蛛网膜下腔大量出血，脑干浅层水肿明显，脑干实质未见出血，周围蛛网膜下腔部分小血管见迂曲、套叠现象，部分小动脉弹力层菲薄，部分小血管边缘膨大。心脏：局部心肌纤维波浪样断裂，间质散在少量炎细胞浸润，右冠状动脉管壁略增厚，冠状动脉管腔未见明显狭窄。肺：肺间质及肺泡间隔毛细血管扩张淤血，局部肺泡腔充满粉染的蛋白水肿液，局部肺泡腔扩张融合，间质散在炎细胞浸润。肾脏：小管上皮肿胀，毛细血管扩张淤血，管腔未见明显管型形成，未见肾小动脉管壁硬化、肾小球纤维化。脾脏：红白髓界限清，血窦淤血，细小动脉管壁未见明显增厚。胰腺：未见明显出血坏死改变。肝脏：汇管区见炎细胞浸润。病理诊断：脑水肿，小脑、脑干处蛛网膜下腔出血，脑室积血，小脑、脑干实质未见出血，脑干、小脑部分小血管畸形。肺淤血水肿。 酒精检测示：李某的血液中检出乙醇特征色谱峰，其浓度为11mg/100ml。
【分析说明】
被鉴定人李某被发现死于卫生间内，周围有呕吐物，根据酒精检测结果（血液中乙醇浓度为11mg/100ml），酒精的中毒量和致死量因人而异，成人中毒量为70-80ml、致死量为250-500ml，故可以排除因酒精中毒死亡。经公安局物证鉴定所毒物检测，可排除常见药物、杀虫剂及毒鼠强等中毒死亡。尸检未见明显致死性机械性损伤改变，故可排除机械性损伤致死。眼睑、口鼻周、颈部、呼吸道未见暴力致机械性窒息的征象，内部器官检验亦未见机械性窒息征象，故排除机械性窒息死亡。尸体检验及组织学检查未见电流斑、电灼伤等组织学改变，可排除电击致死。重要脏器心脏、肺脏、肝脏、脾、胰腺、肾等器官未见明显致死疾病改变，可排除上述脏器疾病引起的死亡。 解剖检验见双侧侧脑室大量血凝块，延髓、桥脑周围血肿形成，第四脑室见铸型血凝块，周边伴紫红色改变等。病理组织学显示脑水肿，小脑、脑干处蛛网膜下腔出血，脑室积血，组织学检验见脑干、小脑水肿，实质未见出血，部分脑膜血管迂曲、局部扩张、弹力膜薄弱等血管畸形。大量血肿压迫脑干，可导致呼吸循环衰竭死亡。 脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤 性发育异常，是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响，其破裂出血主要表现为脑内出血或血肿，其多见于年轻人，得到确诊年龄平均20-40岁，蛛网膜下腔出血或脑内血肿常为首发症状。脑血管畸形的病理形态多种多样，以动静脉畸形最为多见，脑动静脉畸形的年自然出血发生率在2%-4%。脑血管畸形出血的机制是在原有病变的基础上因某些因素如头部外伤、天气骤冷、运动、紧张、激动、大量饮酒、血压升高等刺激诱发破裂出血。脑血管畸形通过血管造影或核磁共振、病理组织学可以确诊。 组织病理学可见脑干、小脑部分小血管迂曲、套叠现象，部分小动脉弹力层菲薄，部分小血管边缘膨大，提示脑干、小脑部分小血管畸形。由于血管畸形，管腔大小不等、管壁厚薄不匀，灶性弹力纤维层变弱，造成血流极不稳定，致使畸形血管长期盗血，邻近的小动脉处于持续扩张状态，血管壁肌层脆性增加，顺应性下降，管壁变薄，脑血管损伤了自动调节能力，一旦受到运动、紧张、激动、酒精等刺激，脑血管灌注压升高，脑动脉不能反应性收缩，周围血管肌层收缩的切割作用以及血管壁老化、微细结构中的撕裂、出血，造成脑血管过度灌注，导致病变血管薄弱处破裂出血，压迫大脑中枢，造成呼吸、心跳停止，引起死亡。 被鉴定人李某大脑、小脑及脑干未见明显出血，小脑双侧下半月小叶后部被膜下见血凝块，结合出血、血凝块的部位及解剖结构的特点，分析认为脑出血系小脑下后动脉分支小血管破裂的可能性大，随着出血量逐渐增大，血液通过小脑脚延伸至脑干、破入第四脑室、侧脑室。其左颞部头皮下出血、未见颅骨骨折及脑挫裂伤，可排除机械性暴力损伤引起，头皮下血肿摔跌可形成。
【鉴定意见】
被鉴定人李某符合脑血管畸形破裂大量出血，压迫脑干，致呼吸循环衰竭死亡特征。
