案例内容
【案情简介】
据送检材料介绍：患者赵某某，因“腰部疼痛并下肢酸痛5年，加重并活动受限1月”于2018-1-1入某某医院，诊断为“腰椎间盘突出症（L5-S1）、腰椎间盘膨出（L3-L5）、腰椎退行性侧弯”，于2018-1-9行“腰3-骶1后路椎板减压髓核摘除植骨内固定术”，于2018-1-22出院。于2018-2-22因“间断发热2个月”入院，临床诊断为败血症、腰间盘突出术后急性感染、I型呼吸衰竭等，经治疗及转上级医院治疗后多器官衰竭，当日出院后死亡，死亡时间为2018-3-5。 患方认为某某医院诊疗过程中存在严重过错，为妥善处理此医疗纠纷，现某某法院委托本中心对此医疗纠纷进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1、某某医院“第1次住院”病历资料（住院号478862）摘录： 1）病程记录 2018-1-1 患者因“腰部疼痛并下肢酸痛5年，加重并活动受限1月”，经门诊以“腰椎间盘突出症（L5-S1）、腰椎间盘膨出（L3-L5）、腰椎退行性侧弯”入院。临床特点：患者于5年余前，出现腰部活动疼痛，并下肢疼痛、憋胀，行保守治疗后缓解，5年来间断发作，均行保守治疗，效果尚好。入院前1月，无明显诱因再次出现腰部疼痛并双下肢疼痛病，同时自觉双下肢无力，不能站立及行走，弯腰可缓解症状，不能久坐。卧床需屈曲髋膝关节缓解症状。夜间疼痛无缓解，需口服止痛药缓解症状。于当地医院检查CT示：腰椎显著退行性变，侧弯，序列不稳，腰3-5椎间盘膨出，腰5-骶1椎间盘突出。查体：跛行强迫弯腰步入病房，脊柱生理弯曲消失，弯腰时下腰椎呈平腰状态，腰骶部轻度压痛，叩痛阳性。腰3-5间隙压痛，并向双侧侧臀部至大腿、小腿后侧放射。腰椎活动因疼痛障碍，不能后伸及左右弯曲。右侧踇伸肌肌力IV级，双侧小腿前外侧感觉较前减退。双侧直腿抬高试验、屈髋伸膝试验、胫后神经牵拉试验阳性，双侧膝腱反射减弱，跟腱反射未引出。 2018-1-2行胸片检查示胸膜肥厚并粘连，患者无呼吸困难及胸闷等症状，暂不处理，心电图示窦性心律、正常心电图。 2018-1-3血常规：白细胞（WBC）12.8（109/L）；血沉（ESR）97（mm/h）；中性粒细胞（NE#）10.58（109/L）。患者今日体温高达38.9℃。患者体温高，白细胞高于正常，体内存在潜在感染风险，暂不适合手术治疗。 2018-1-6复查血常规白细胞（WBC）9.7（109/L），患者病情稳定，白细胞正常，体温正常，适合手术治疗。 2018-1-9 18:30 患者于今日行腰3-骶1后路椎板减压髓核摘除植骨内固定术，手术经过：术中见腰3-骶1双侧关节突严重增生，经腰3、腰4、腰5及骶1椎弓根置入椎弓根螺钉，透视见椎弓根钉位置良好。剪除腰3-骶1棘突及双侧全椎板，切除椎板及棘突剔除软组织以备植骨用。腰5-骶1椎间盘向正后及左后突出于椎管内，其中双侧神经根管狭窄，黄韧带增生肥厚，压迫行走神经根。椎板咬骨钳减压至神经根松弛，将神经根及硬膜牵向右侧，摘除腰5-骶1椎间盘，刮除软骨板干净，将取下骨质添充于椎间融合器内、压实，并于腰5-骶1椎间隙植入椎间融合器。同理分别于腰3-4及腰4-5间隙行椎板减压，髓核摘除松解神经根并刮除相应椎板，植入合适型号椎间融合器，术中透视位置满意，脊柱侧弯得到纠正。上联杆，拧紧螺母，大量生理盐水冲洗，清点纱布器械无误，逐层关闭切口，置引流管一根，术中顺利，出血约2000毫升，输悬浮红细胞1200ml，血浆800ml，无输血反应。 2018-1-9 22:49 患者今日手术术中出血较多，今日给予A型去白悬浮红细胞2U静点。 2018-1-10血红蛋白（HGB）50（g/L）、白细胞（WBC）12.5（109/L），目前给予预防感染及换药治疗，补充血容量。 2018-1-11告知患者必须输血纠正贫血，否则可能出现感染及休克等并发症，故急行输血治疗。患者目前引流管通畅，引流液约50ml，建议拔除引流管，遵嘱执行。 2018-1-12主诉腰部不适，双下肢疼痛消失，目前仍处于贫血状态。 2018-1-22患者全身一般状况可，已经下地活动，未诉不适。手术成功，术后治疗效果好，恢复顺利并满意，适合出院回家休养。 2018年1月1日MR检查报告诊断意见：L3-S1椎间盘膨出并突出，腰椎椎体及椎间盘退变，考虑腰3-5椎体终板炎软骨炎，腰5椎体水肿信号改变。 检验报告单 2018-1-2总蛋白56.0g/L、白蛋白20.0g/L、白球比值0.56、前白蛋白4.4mg/dl、血沉97mm/h、白细胞12.8×109/L、红细胞2.83×1012/L、血红蛋白102g/L、淋巴细胞比率9.64%、中性粒细胞比率82.94%、中性粒细胞10.58×109/L。 2018-1-5白细胞9.7×109/L、红细胞2.73×1012/L、血红蛋白97g/L、淋巴细胞比率12.84%、中性粒细胞比率79.84%。 2018-1-9白蛋白25.0g/L、白球比值0.66、葡萄糖7.83mmol/L。 2019-1-10白细胞12.5×109/L、红细胞1.39×1012/L、淋巴细胞比率16.60%、血红蛋白50g/L、中性粒细胞比率77.50%、中性粒细胞9.67/L。 2019-1-11白细胞16.7×109/L、红细胞1.35×1012/L、血红蛋白43g/L、中性粒细胞比率68.50%、中性粒细胞11.47/L。 2019-1-12白细胞15.5×109/L、红细胞2.15×1012/L、血红蛋白68g/L、中性粒细胞比率73.54%、中性粒细胞11.37/L。 2019-1-14白细胞15.8×109/L、红细胞2.77×1012/L、血红蛋白91g/L、淋巴细胞比率13.70%、中性粒细胞比率79.70%、中性粒细胞12.56/L。 4）骨科重症护理记录单 2018-1-10 7:00腰背部术处敷料包扎无渗血，切口内置引流管通畅，引流液呈血性，术后14小时引流量为650毫升。 2018-1-11 7:00 患者术后24小时引流量约250毫升。12:30患者腰背部切口内置引流管已拔除。 5）临时医嘱记录单 2018-1-6 12:00 人血白蛋白（10g）（1.0000/瓶）10g续静滴 执行时间12:01至14:20。 2018-1-8 07:57 0.9%氯化钠100ml+头孢替唑钠3g术前30分钟静脉输液 执行时间1-9 8:00至8:50。 6）2018-1-9麻醉记录单 麻醉时长：8小时40分钟，手术时长：7小时35分钟。 时间09:00-09:25 0.9%氯化钠+头孢替唑钠3g100ml。 2、某某医院“第2次住院”病历资料（住院号478862）摘录： 1）2018-2-22入院记录 主诉：间断发热2个月。现病史：患者于2月前受凉后出现发热，最高体温达38.0℃，午后多见，发热前有畏寒、无寒战，间断咳嗽，咳少量白痰，痰粘不易咳出，发热时双下肢关节及肌肉疼痛，近10日间断气短，无夜间盗汗，无胸闷、胸痛、咽痛，就诊于当地诊所，给予口服“萘普生”及静点“头孢呋辛（具体剂量不详）”治疗10日，患者症状好转不明显，近10多日出现气促明显，今日就诊于我院门诊，行心肌酶CK29.3U/L、CK-MB26.8U/L、LDH594.00U/L、a-HBDH 384U/L、eTnI4.98ng/ml。既往史：2018-1-9行腰3-骶1后路椎板减压髓核摘除植骨内固定术，先后给予A型去白悬浮红细胞8U静点，术后刀口于骨科门诊多次给予换药。体格检查：神志清楚，强迫坐位，呼吸急促，轮椅入病房。桶状胸，肋间隙增宽，语颤左右侧减弱，呼吸规整，双肺呼吸音粗，可闻及双肺底湿性啰音，心率113次/分，率齐，心音低钝。脊柱后凸畸形，腰骶部皮肤有一长约10cm手术瘢痕，四肢杵状指。 出院诊断：败血症、腰间盘突出症术后急性感染、特发性肺纤维化？、I型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧性心肌梗塞、心功能不全、心功能IV级）、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、2型糖尿病？、轻度贫血、左肾结石、左侧髂窝团片影。 病程记录 2018-2-22病情评估：患者慢性病程，体质衰竭，出现败血症、感染性休克危及生命。患者目前心肌梗死不除外，随时有猝死可能。 2018-2-23精神、饮食、睡眠欠佳，间断咳嗽、咳白痰，痰粘不易咳出，间断畏寒、发热，伴寒颤，体温最高38.3℃，气短明显，间断腰疼，SO290-94%，消瘦、喘息貌，强迫坐位，口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肺气肿体征，两肺底湿性啰音，腹膨隆。PO251.4mmHg、PCO236.2mmHg，SO287.52%。单核细胞数0.85（109/L），白细胞10.6（109/L），血红蛋白108（g/L），血沉113（mm/h），hsCRP＞10.00（mg/L），CRP153.65（mg/L），钾3.38（mmol/L），白蛋白27.9（mg/L），钠130.9（mmol/L），空腹血糖7.73（mmol/L），IgG23.07g/L。肺炎支原体IgM抗体（+/-），乙肝核心抗体阳性，心电图II/III/AVF导联q波，心脏彩超：左房增大，左室后壁下段运动振幅不协调，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉压增高，中少量心包积液，主动脉硬化，左心收缩功能正常，左中下腹等回声包块 性质？。患者病情危重，向家属交代病情。 2018-2-24结核抗体阴性，肺CT两肺气肿、两肺炎性变。冠状动脉部分钙化：心包积液，右侧膈肌升高。CT示左侧腰大肌、髂腰肌增厚肿胀，左侧髂窝及其上方团片影，考虑感染可能。下午行B超引导下穿刺术。 2018-2-26血培养报危急值：葡萄球菌，患者间断畏寒、发热、寒颤，补充诊断：败血症，腰间盘突出术后急性感染，左侧髂窝团片影。加用去甲万古霉素加强抗球菌治疗。患者体质差，目前败血症，有感染性休克甚至死亡可能。 3）疑难病例讨论记录 骨三科某某副主任医师：患者1月前因“腰间盘突出”于我科行腰3-骶1后路椎板减压髓核摘除植骨内固定术，上次手术前有低热，体温最高37.3-37.7℃，白细胞高，给予头孢替唑抗感染治疗体温正常，白细胞恢复正常后才给予手术治疗。该手术时间长，手术难度大，术中失血多，术中、术后共输血1600ml，术后1周再次发热，手术区域破溃，多次给予换药，刀口恢复可，术前不能行走，术后逐渐可行走。本次以发热待查入院，腰椎核磁L3-S1节段团状低高混杂信号影，考虑感染。腹部CT左侧髂窝及其上方团片状影，考虑感染，从手术切口正中抽出5ml脓血性液体并送培养，考虑术后感染。 骨四科某某副主任医师、外二科某某主任医师：考虑L3-S1节段后感染与左侧髂窝及其上方感染为同一感染灶，建议尽快手术引流。 3、某某医院病历资料摘录（住院号445254）： 1）病程记录 2018-2-27患者因“反复发热伴腰痛约2月，加重伴呼吸喘憋6天”于2018-2-27入院。骨科情况：推入病房，强迫体位，腰部后正中可见长约20cm手术切口愈合瘢痕，腰段切口区压痛、叩击痛剧烈，腰部活动明显受限。初步诊断：腰椎术后感染、败血症。诊断依据：1.明确腰椎手术史，术前及术前长期出现反复发热，血培养提示为“葡萄球菌”。2.腰椎核磁：L3-S1节段呈术后改变，S1椎体水肿信号，L3-S1节段团状低高混杂信号影，考虑感染。主任医师查房后指示：患者腰椎术后感染，同时合并肺部感染伴呼吸衰竭，目前血氧饱和度差。请呼吸科、心内科及ICU病房会诊，暂给予联合抗感染治疗。 2018-2-28患者肺部重度感染伴呼吸衰竭，患者病情有可能急剧恶化并出现多器官功能衰竭并导致死亡。 2018-3-2患者约21:30许出现呼吸喘憋加重，面罩高流量吸氧后经皮血氧饱和度86%。查体：双下肺呼吸音低，伴有哮鸣音及湿性啰音。考虑目前出现呼吸窘迫综合征。建议气管插管后转入ICU进行监护治疗。 2018-3-4患者目前出现呼吸窘迫综合征合并肠道菌群失调并电解质紊乱。给予对症治疗，并于2018-3-4转至ICU病区继续治疗。 2018-3-5患者病情危重，持续镇静状态、呼吸机辅助通气（A/C模式：VT480ml、PEEP10cmH2O，FiO250-60%），血压波动于110-135/65-75mmHg（去甲肾上腺素0.4-0.5ug/kg/min），双侧瞳孔对光反射迟钝。副主任医师查房：患者此次因喘憋加重转入我科，既往矽肺、腰椎后路术后感染病史。入科后经机械通气等治疗，呼吸仍频率偏快，双肺仍可闻及少量湿啰音。分析原因如下：1.基础肺功能差：患者矽肺病史，多次CT检查可见肺散在高密度斑片影及磨玻璃样改变，并可见肿大淋巴结；2.肺外ARDS：患者腰椎后路术后感染，髂窝脓肿，严重全身炎症反应导致ARDS；3.肺部感染：患者长期卧床，免疫力低下，存在发生肺部感染高风险，且入院后CT可见肺部感染表现；4、其他限制性因素：患者病程长，营养状态差，蛋白水平低，存在胸腔积液可能，导致患者呼吸困难。继续抗生素治疗，经家属知情同意后行胸腔积液及髂窝脓肿穿刺引流。家属拒绝穿刺引流术，并强烈要求出院。 2）出院记录 出院诊断：I型呼吸衰竭，败血症，肺部感染，矽肺性肺纤维化？，腰椎术后感染，髂窝脓肿，冠状动脉硬化性心脏病，陈旧性心肌梗塞，心功能不全，低蛋白血症，低钾血症，低钠血症，左肾结石，肾积水，肾功能不全，肝功能异常。 出院时情况：生命体征平稳，保留气管插管。 4、居民死亡医学证明（推断）书 死者姓名：赵某某，证件号码：13040619541224301X，死亡日期：2018年3月5日。 （二）检验过程 根据《司法鉴定程序通则》相关规定，本鉴定中心召集相关专家、鉴定人员及医、患双方参加听证会。听证会上，专家鉴定人员认真审阅了现有的病历资料，听取了医、患双方对被鉴定人赵某某在某某医院诊疗相关问题的陈述，并对双方进行了询问。
【分析说明】
根据送检材料，听证会上医、患双方所叙述的意见，结合专家意见，综合分析说明如下： 1、本案患者赵某某未行尸体解剖检验，但根据现有送检材料、结合专家意见，对患者赵某某的临床诊治过程分析：患者赵某某符合腰椎术后感染、髂窝脓肿并发败血症，继发多器官功能衰竭死亡，且听证会上医、患双方对患者赵某某死亡原因“I型呼吸衰竭、败血症、腰椎术后感染、髂窝脓肿等”未提出异议。 2、关于某某医院过错如下： 1）患者入院后有发热、血沉快、白蛋白低、白细胞及中性粒细胞等血常规异常、腰5椎体水肿信号改变，存在潜在感染及低蛋白血症，医方对患者术前未能明确感染原因及行正规抗感染治疗，虽然术前复查血常规示白细胞正常、无发热，但患者血沉快、腰5椎体水肿未予以复查，尤其是无依据证明低蛋白血症得到纠正的情况下就行手术治疗，说明医方对患者手术风险评估不足、对手术时机把握不当，未尽到应尽的风险规避义务。 2）患者手术时长7小时多、术中出血量2000ml均为感染的高危因素，医方在术中未追加预防性抗菌药物的使用，违反国卫办医发[2015]43号附件《抗菌药物临床应用指导原则》的相关规定，医方对患者腰背部切口引流管拔除过早（根据护理记录记载患者手术第三天术后24小时引流量约250毫升），说明医方对患者“术中、术后感染风险的控制”认识不足，未尽到一般谨慎注意义务。 3）患者术后6天白细胞、中性粒细胞一直处于高值（提示存在感染），医方未予以复查，也未对患者术前、术后实验室检查结果异常进行分析评估，就准予出院；出院后“手术切口裂开、引流出脂肪颗粒及淡黄色液体”，医方仅予以换药治疗，未对患者的引流液进行细菌培养及药敏试验，未能尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果使用针对性抗感染药物有效控制病原菌；说明医方对患者术后抗感染治疗不力，对患者的病情严重程度认识不足，未尽到高度注意义务。 4）医方对患者手术风险评估不足、手术时机把握不当、术中未追加使用预防性抗菌药物、术后引流管拔除过早与患者术后出现腰椎感染、髂窝脓肿存在直接因果关系，由于术后感染处置不当，导致患者术后腰椎感染、髂窝脓肿未得到有效控制并进一步发展，并发全身性感染，继发多器官功能衰竭死亡。 3、2018年2月22日患者第二次入某某医院，医方给予积极治疗，未发现诊疗行为存在过错，转上级医院“某某医院”措施得当。 综上所述：某某医院对患者赵某某的诊疗过程存在一定过错，与患者赵某某的死亡后果存在直接因果关系，属死亡后果构成中的主要因素，建议医方的医疗过错行为在患者死亡后果中的参与度为60%-80%。
【鉴定意见】
某某医院对患者赵新明的诊疗过程存在一定过错，与其死亡后果存在直接因果关系，属死亡后果构成中的主要因素，建议医方的医疗过错行为在患者死亡后果中的参与度为60%-80%。
