案例内容
【案情简介】
根据案情介绍：被鉴定人邵某某，20XX年月XX日21时许，驾驶二轮摩托车与马某某驾驶的小型轿车相撞。邵某某被急救车送往医院，当时经相关检查仅见体表擦伤及挫裂创，器官未发现异常情况，事故双方遂协议自行解决。事故发生后第二日14时00分，邵某某在家被发现意识丧失，呼吸、心跳停止，经医院确认死亡。
【鉴定过程】
按照司法鉴定技术规范《法医学尸体解剖规范》SF/ZJD0101002-2015对被鉴定人死亡原因进行首次鉴定工作。 （一）尸表检验 右眼眶周围呈暗红色，肿胀状，其上缘可见一条呈内上外下走行的条状挫裂创，创缘及创壁不整齐，长3.5cm，深达骨膜；创口内上方可见一处表皮剥脱，范围为2.0cm×1.5cm。上唇口腔粘膜可见一呈上下走行的挫裂创，创缘及创壁整齐，长1.2cm，深0.3cm，伴局部肿胀，周围粘膜剥脱及粘膜下出血，出血范围为2.3cm×2.1cm。左侧腋前襞下可见两处皮下出血，呈暗紫色，范围分别为2.2cm×1.4cm、1.1cm×0.4cm。腹部略膨隆，右髂前上棘右上方可见点、片状暗红色区域，分布在3.0cm×3.5cm范围内，切开皮肤及皮下组织至肌层，切面颜色略呈暗红色，提取该处皮肤及皮下组织。腹软，未触及肿块，移动性浊音（+）。左上臂前面，肘窝上散在6处暗紫色皮下出血，分布在13.0cm×12.0cm范围内。右手食指背侧掌指关节下可见两处表皮剥脱，范围分别为0.2cm×0.2cm、1.0cm×0.2cm。左小腿前面髌尖下可见一表皮剥脱，范围为0.8cm×1.9cm。右足趾前内侧，趾间关节处可见一皮下出血。余未见异常。 （二）解剖检验 1、颅腔检查：头皮完整，未见外伤。颅盖骨无骨折，帽状腱膜下隙及双侧颞肌无出血。打开颅腔。未见硬膜外及硬膜下血肿。颅底骨未见骨折。 2、颈部检查：皮下及浅、深肌群未见出血。舌骨、环状软骨未触及骨擦感。余未见异常。 3、胸腔检查：左侧第6-8肋骨前端骨折，左锁骨中线附近第5-8肋间区域肌肉出血，范围为12.5cm×11.0cm。打开胸腔，心、肺解剖位置正常。左侧第5-8肋间，锁骨中线附近壁层胸膜下出血，范围为13.0cm×9.5cm。左侧第6-7肋间隙,腋后线附近脏、壁两层胸膜局限性粘连。右侧胸腔可见暗红色液体，量约150.0ml。余未见异常。 4、腹腔检查: 壁层腹膜、大网膜、大肠、小肠浆膜面及肠系膜血管均呈极度扩张、充血状，表面有淡黄色脓苔附着，腹腔内可见橘红色浑浊液体，量约895.0ml。大网膜覆盖于上腹部肠管表面，略向右侧腰区移位。距回肠末端130.0cm，回肠对系膜缘处可见一个破裂口，破裂口处可见黄褐色肠内容物溢出。 5、盆腔检查未见异常。 （三）各器官肉眼观察 1、脑及垂体：大脑、脑干及小脑质量1345.0g。大脑半球左、右对称。蛛网膜完整，蛛网膜下腔广泛出血（图1），脑沟、脑回结构清。基底动脉无硬化，大脑、脑干、小脑做常规多切面观察：未见出血、占位及其它特殊病变。第四脑室及小脑延髓池可见积血。垂体质量1.0g，外形及切面未见异常。 2、心脏：大于死者手拳，质量445.0g。心外膜下无出血。主动脉根部内膜散在少量淡黄色脂斑。左冠状动脉主干及各分支及右冠状动脉均无斑块。左心室壁厚1.6cm。肺动脉内可见凝血块样物，呈柱状，体积为8.7cm×2.0cm×1.3cm，颜色暗红，质脆。余未见异常。 3、喉、气管及双侧肺脏：左肺脏：质量570.0g。右肺脏：质量650.0g，左肺膜除粘连区域外，肺膜完整、光滑，右肺膜完整、光滑，肺膜下未见点状出血。质软，双肺下叶和背侧叶坠积性积血。切面观察：双肺较大支气管腔内无异物及分泌物。挤压切面可见白色泡沫状液体。右肺中叶下缘见一直径为1.7cm的囊腔，囊壁光滑，无内容物。余未见异常。 4、肝脏及胆囊: 质量1725.0g。肝脏被膜完整、光滑，被膜下未见点状出血。质软。切面观察：肝小叶结构尚清。胆囊未见异常。 5、脾脏：质量185.0g。被膜完整、皱缩。质软。切面湿润多血，脾小体结构清。余未见异常。 6、肾脏：左肾脏质量135.0g；右肾脏质量125.0g。双侧肾脏表面光滑，被膜完整，易剥离，质软。切面观察：双肾脏皮、髓质界限清，左肾皮质厚0.6cm，右肾皮脂厚为0.5cm。肾盂、肾盏结构清，粘膜血管扩张、充血。余未见异常。 7、胰腺：质量185.0g。质软。切面未见出血、占位性等病变。余未见异常。 8、胃、肠：小肠距回肠末端130.0cm，回肠对系膜缘处可见一破裂口，破裂口处可见黄褐色肠内容物溢出。破裂口近似椭圆形，边缘不整齐，呈外翻状，范围为1.6cm×1.0cm，创缘及周围血管极度扩张、充血，并有淡黄色脓苔附着。破裂口处肠壁缺损。余区域小肠粘膜均未见溃疡、出血、肿瘤及破裂等病变。浆膜均未见出血。余未见异常。 9、膀胱：质量180.0g。粘膜完整，淡粉色，未见出血、溃疡、肿瘤及其它病变。余未见异常。 10、前列腺体积为3.3cm×2.0cm×2.0cm。质硬，切面灰白色。余未见异常。 （四）组织病理学检验 1、脑：蛛网膜下腔不同程度扩张；其内血管扩张、充血，个别额叶区域蛛网膜下腔内可见少量红细胞漏出。部分灰质层中及脑干神经细胞肿胀，细胞核偏位，尼氏小体消失。部分血管、神经细胞及胶质细胞周围间隙增宽，血管扩张、充血，少部分血管周围可见粉染液体。额叶、颞叶个别区域血管周围可见少量红细胞漏出。小脑皮质三层结构分界清楚。个别浦肯野细胞肿胀，粒层细胞未见异常。 2、心脏：部分心肌细胞水肿，部分心肌细胞肥大，乳头肌及心室处少部分纵行心肌纤维断裂，断端无炎细胞浸润。右心室心肌间质可见脂肪细胞浸润。左主干及左旋支内皮细胞下可见少量泡沫细胞，左旋支外膜周围脂肪组织内可见少量红细胞漏出；左前降支及右主干未见异常。主动脉根部个别区域内皮细胞下可见少许泡沫细胞及脂质沉积。余未见异常。 3、喉、气管及双侧肺脏：会厌喉面及杓会厌皱壁等区域被覆上皮细胞不完整。间质血管扩张、充血。固有层及粘膜下层可见数量不等的淋巴细胞及少量浆细胞浸润。肺组织表面肺膜被覆，个别区域肺膜下纤维组织增生。肺泡腔不同程度扩张；部分肺泡腔内可见粉染液体及少量红细胞漏出。肺泡壁及间质血管扩张、充血。余未见异常。 4、肝脏：肝细胞不同程度水肿，个别肝细胞核大，染色深。部分肝小叶内可见点状及小灶状溶解性坏死，局部慢性炎细胞浸润。汇管区个别区域少量红细胞漏出，数量不等的慢性炎细胞浸润。余未见异常。 5、肾脏：部分近、远端肾小管曲部细胞水肿，间质血管扩张、充血，个别区域少量红细胞漏出。少部分入球小动脉、叶间动脉、弓形动脉硬化。余未见异常。 6、脾脏：脾窦及间质血管扩张、充血，个别区域出血；少部分脾中央动脉硬化。余未见异常。 7、胰腺：重度自溶改变。 8、胃、肠：肉眼所见回肠破裂口处,镜下观察：肠壁哆开状，边缘可见少量坏死组织，局部未见肉芽组织及瘢痕形成，局部血管扩张、充血，白细胞比例增高；弥漫性中性粒细胞及巨噬细胞浸润，粘膜下层片状红细胞聚积；浆膜及周围脂肪组织内血管扩张、充血，白细胞比例增高；弥漫性中性粒细胞及数量不等的巨噬细胞等炎细胞浸润；个别区域浆膜少量红细胞漏出。浆膜表面可见纤维素、中性粒细胞、巨噬细胞及少量粉染坏死组织附着。余未见异常。 9、膀胱：膀胱壁三层结构存在，粘膜表面不完整尿路上皮细胞被覆，间质血管扩张、充血。余未见异常。 10、前列腺：腺体及平滑肌组织略显增生。间质血管扩张、充血，少量慢性炎细胞浸润。余未见异常。 （五）毒物检验报告 从邵某某血液样本中检出乙醇，含量317.05mg/100ml。
【分析说明】
（一）依据公安机关提供的案情，证实邵某某生前曾发生道路交通事故。 （二）多部位挫裂创、表皮剥脱及皮下出血。结合案情，在道路交通事故中可以形成，但在本案中根据其损伤程度不宜用上述损伤解释其直接导致死亡。 （三）壁层腹膜、大网膜、肠浆膜面血管极度扩张、充血，表面有淡黄色脓苔附着。腹腔内可见橘红色浑浊液体，量约895ml。距回肠末端130.0cm处可见回肠破裂。其破裂口区域组织学改变符合急性炎症表现，并见到植物细胞。故腹腔积液考虑由肠内容物及炎症中的渗出物构成。 （四）从邵某某血液样本中检出乙醇，含量为317.05mg/100ml。证实其生前有饮酒经历，其乙醇血浓度高于中毒血浓度，但低于致死血浓度。乙醇的主要毒理作用是抑制中枢神经系统，出现身体稳定性，协调性，反应性，运动功能，知觉功能等降低及自我控制能力的消失。本例患者因乙醇中毒掩盖了小肠破裂导致的急性弥漫性化脓性腹膜炎的病情，延误了就诊。 （五）根据尸表检验、尸体解剖、法医病理组织学观察及毒物、药物检测结果，可排除因机械性损伤、机械性窒息及常见毒物、药物中毒直接致死。
【鉴定意见】
邵某某，符合在钝性外力作用（道路交通事故中可以形成）下，导致回肠破裂，引发急性弥漫性化脓性腹膜炎及腹腔积液，致感染中毒性休克而死亡。乙醇在死亡过程中起辅助作用。
