案例内容
【案例背景】
吸食毒品对人体的危害极大，毒品不仅损害机体各系统正常生理功能，导致机体免疫力降低，使感染性疾病的发病率明显升高；同时，还会导致精神障碍、幻觉、运动功能障碍、抑郁以及怪异等危险行为发生。情绪波动很难有规律可循，容易引发不可预测的事故，其危险性高、潜在安全风险大，会严重影响场所的安全稳定。针对吸食毒品对戒毒人员造成的普遍性精神障碍的识别、管理、治疗的探讨很有必要。本案例以治疗戒毒人员谢某某因吸食冰毒所致精神障碍为例，与大家一起探讨。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员谢某某，36岁，未婚，大专学历，宁夏银川市人。谢某某吸毒史8年，入所前有梅毒、HIV病史，入所体检确诊为艾滋病，梅毒。 1.主诉：失眠3天，怀疑被害伴自言自语3天加重2天。 2.现病史：2010年5月9日患者主因；“言行异常，担心被害2天”在广东省佛山市第三人民医院住院治疗9天，诊断为：“1.分裂样精神病？2.梅毒” 具体用药不详。出院后间断服药1月后自行停药。患者于8天前无明显诱因出现失眠，逐渐出现易怒、兴奋话多，有时大喊大叫，脾气大、易激惹。有时说不安全，有人要害死他，有时独自一个人自言自语。近3天来咳嗽、咳痰伴发烧1天。患者本次发病以来，饮食不佳，睡眠差，二便尚正常。 3.既往史：既往患有梅毒，艾滋病。否认手术、外伤史。否认高血压，心脏病等心脑血管疾病。否认药物、食物过敏史。 4.个人史：生于宁夏，长于宁夏。自幼性格内向，学习成绩一般，文化程度大专。吸烟、饮酒,有不洁性交史，有吸食冰毒及共用针管注射毒品史。 5.婚育史：未婚。 6.家族史：父母体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。 （二）诊断结果 1.体格检查 T 39.0℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg 神志清楚，发育良好，营养中等，自主体位，问答切题。咽充血，扁桃体II度肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动度正常，四肢肌力、肌张力正常. 2.辅助检查 腹部超声提示：正常 心电图：正常。 试验室检查： 血常规：WBC12.82×109/L、NEUT%2.20、PLT50×109/L、RBC4.13×1012/L、HGB147g/L、MCV100.6fL、MCH35.6pg、PDW18.7fL;PCT0.045% 生化全套：正常 艾滋病筛查：HIV(+) 感染筛查：梅毒阳性 量表评分。 3.精神科检查：患者意识清，定向力正确，仪表尚整洁，注意力欠集中，被动接触，问答切题；存在被害妄想，未查及幻觉及感知综合障碍，情感反应欠协调。言行紊乱，兴奋话多，情绪不稳，易激惹，意志行为减退，无自知力。 4.拟诊讨论 （1）精神活性物质所致精神障碍：根据ICD-10 诊断标准:情绪不稳，易激惹，言行紊乱，存在被害妄想，情感反应不协调；有吸食冰毒史约8年余，有类似发病史，可以诊断。 （2）心境障碍：该患者病程中无明显的情感高涨或低落的表现，故诊断依据不足，暂不考虑此诊断。 （3）艾滋病，梅毒。有艾滋病，梅毒病病史，艾滋病，梅毒筛查阳性，故诊断成立。 （4）上呼吸道感染：咳嗽、咳痰，发烧，查体。血常规示：WBC12.82×109/L，可确诊。 （三）诊疗计划 1.向家属告知病情； 2.监测评估、护理与管控 （1）给予精神科监护，包夹护理。 （2）抗精神病药物治疗监测。 （3）冲动行为干预（防伤人、防毁物、防自杀、防藏药）。 （4）量表评估：阳性和阴性症状量表、汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表。 3.药物治疗 （1）精神科用药：①奥氮平片（5mg、口服、2次/日），疗精神病性症状；②石杉碱甲（200μgmg、口服、2次/日）改善认知；③阿普唑仑（0.4mg、口服、1次/晚）抗焦虑并改善睡眠。 （2）对症支持治疗：①0.9%氯化钠注射液100ml，头孢唑林钠针2.0g，静脉滴注，2次/日，抗感染治疗；②5%葡萄糖注射液500ml,维生素C1.0g,三磷酸腺苷40mg，静脉滴注，1次/日，补液。 （3）富马酸替诺福韦（0.3g、口服、1次/日）、依非韦伦片（0.6g、口服、1次/日）、拉米夫定片（0.3g、口服、1次/日）抗艾滋病治疗。 4.心理治疗。 5.物理治疗：重复经颅磁刺激治疗。 （四）一周后复查 1.实验室检查： 血常规：WBC4.76×109/L、NEUT%1.75×109/L、PLT143×109/L、RBC4.55×1012/L、HGB162g/L、MCV102.2fL、MCH35.6pg、PDW23.3fL;PCT0.164% 生化全套：正常。 心电图：正常 2.精神科检查：患者意识清，定向力正确，仪表尚整洁，注意力欠集中，被动接触，问答切题，仍存在被害妄想，未查及幻觉障碍。兴奋话多较前好转，情绪稳定，意志活动可，自知力部分恢复。 3.调整治疗方案 （1) 奥氮平片（5mg、口服、2次/日），疗精神病性症状。 （2）石杉碱甲（150mg、口服、2次/日）改善认知。 （3）富马酸替诺福韦（0.3g、口服、1次/日）、依非韦伦片（0.6g、口服、1次/日）、拉米夫定片（0.3g、口服、1次/日）抗艾滋病治疗。 （4）继续给予心理疏导。 （五）一月后复查 1.实验室检查：心电图、血常规、生化全套均回报正常。 2.精神科检查：患者意识清，定向力正确，仪表尚整洁，注意力集中，被动接触好，问答切题，未查及被害妄想及幻觉障碍。情感配合，情绪稳定，意志活动可，自知力较前明显恢复。 3.调整治疗方案 （1）奥氮平片（5mg、口服、1次/晚）。 （2）石杉碱甲（150μgmg、口服、2次/日）改善认知。 （3）富马酸替诺福韦（0.3g、口服、1次/日）、依非韦伦片（0.6g、口服、1次/日）、拉米夫定片（0.3g、口服、1次/日）抗艾滋病治疗。 4.继续给予心理治疗。 经治疗一个多月后，患者精神病性症状消失，量表评分提示精神病性阳性症状消失，各项生化指标恢复正常，继续给予心理疏导。 （六）治疗2月后评估治疗效果 1.实验室检查：心电图、血常规、生化全套均回报正常。 2.精神科检查：患者意识清，定向力正确，仪表尚整洁，注意力集中，被动接触好，问答切题，未查及被害妄想及幻觉障碍。情感配合，情绪稳定，意志活动可，自知力恢复。 3.量表评分。 经过2个月治疗后，复查心电图、血常规、生化全套均正常，量表评估及精神科检查示患者精神病性症状消失，意志活动正常，自知力恢复。 4.调整治疗方案。 （1）加强心理健康辅导。 （2）富马酸替诺福韦（0.3g、口服、1次/日）、依非韦伦片（0.6g、口服、1次/日）、拉米夫定片（0.3g、口服、1次/日）抗艾滋病治疗。 （3）进行有氧运动，着力帮助戒毒人员恢复体质。
【案例思考】
本案例中的戒毒人员谢某某为吸食冰毒所致精神障碍，并伴上呼吸道感染，同时患有艾滋病、梅毒，病情复杂，吸食毒品所致的精神障碍和躯体疾病所致的精神变化相互影响，成为治疗的难点所在。 （一）运用临床思维，理清治疗思路，主要包括以下几点： 1.躯体基础性疾病治疗和对症治疗。 （1）抗艾滋病治疗，抑制病毒复制，维持免疫功能，改善生活质量，减少HIV相关疾病的发病率和死亡率。同时给于心理疏导，鼓励戒毒人员勇敢面对疾病，坚持治疗，摒弃自暴自弃、“破罐子破摔”的消极想法，转变戒毒人员对待生活的态度，积极配合治疗。 （2）谢某某存在上呼吸道感染，静脉滴注抗生素，给予积极的抗感染治疗，同时对梅毒也有治疗作用。 （3）加强营养，静脉补液支持治疗；葡萄糖注射液,维生素C,三磷酸腺苷静脉滴注，静脉补液。不仅可以补充能量，三磷酸腺苷还能推动神经系统化学能传递、氧化磷酸化加速，进而促进葡萄糖、蛋白质、脂肪和核苷酸的合成，促进脑细胞和机体各种细胞胡修复和再生。 2.主要治疗冰毒所致的精神病性障碍。 （1）选用第二代抗精神病药奥氮平疗精神病性症状；同时定期复查血常规、生化全套、心电图，观察锥体外系等不良药物反应。 （2）改善认知：本案例主要给予石杉碱甲口服治疗改善患者记忆力。条件允许还可以给予丹参川穹注射液或复方丹参注射液改善脑循环治疗和静脉滴注胞二磷胆碱脑保护治疗，会取得更好的治疗效果，值得我们下一步去探索实践。 （3）抗焦虑并改善睡眠：患者有失眠、焦虑症状，给予阿普唑仑口服治疗不仅可以抗焦虑，还有改善睡眠的作用，有助于治疗精神病性症状。 通过第二代抗精神病药奥氮平和其他辅助治疗，患者精神病性症状完全消失。精神活性物质所致的精神障碍只要做到早发现、早治疗，其临床治愈率为100%,可以有效防止不良事件的发生，有力保障了监管场所的安全。但艾滋病，梅毒仍需长期监测治疗。 （二）加强管控，严防自杀或自伤、自残。谢某某存在被害妄想，言行紊乱，易激惹，自知力不完整。在病态的状态下，他随时都会有过激行为出现，甚至会有自杀行为。所以对有幻觉、妄想等精神病性症状的戒毒人员，必须安排专人进行24小时严密管理，必要时给予安全保护约束性措施，杜绝不良事件发生，降低潜在安全风险，确保戒毒场所监管安全。 （三）加强身心康复训练。当此类戒毒人员精神病性症状治愈后，应重点开始综合康复训练。 1.严格管理，注重生活习惯培养。 2.选取适宜的有氧运动，着力帮助恢复体质。 3.加强心理辅导。通过心理健康教育和心理咨询，使他们对自身的心理问题产生自制力，并能够自我修复和调节异常的心理状态；也能帮助他们强化戒毒意识、提高吸毒的心理门槛，树立主流价值观，培养健康的生活态度，为回归社会奠定良好基础。
