案例内容
【案情简介】
根据案情介绍：被鉴定人张XX于2017年04月18日下午2时许，与同村的李XX、王XX打麻将，在当天下午6时许，张XX接到电话后离开，随后失去联系。经侦查，张XX通过手机与周XX约定见面后，在车内发生性关系，在此过程中，张XX全身抽搐，小便失禁，随后周XX用左手拇指掐张XX的人中穴，并给张XX做人工呼吸，做完人工呼吸后发现张XX死亡。
【鉴定过程】
按照司法鉴定技术规范《法医学尸体解剖规范》SF/ZJD0101002-2015对被鉴定人死亡原因进行首次鉴定工作。 （一）尸表检验 中年女性保鲜尸体。唇红上1.9cm人中区域可见一处表皮剥脱，暗红色，范围为0.8cm×0.3cm。颈部皮肤未见外伤，未见扼痕、勒痕等机械性窒息征象。右手第二掌指关节背侧可见一处表皮剥脱，范围为1.1cm×0.9cm。胸部及腹部未见外伤。余未见异常。 （二）解剖检验 1、颅腔检查：头皮完整，未见外伤。颅盖骨无骨折，帽状腱膜下隙及双侧颞肌无出血。打开颅腔。未见硬膜外及硬膜下血肿。颅底骨未见骨折。 2、颈部检查：皮下及浅、深肌群未见出血。舌骨、环状软骨未触及骨擦感。余未见异常。 3、胸腔检查：打开胸腔，心、肺解剖位置正常。左侧脏、壁两层胸膜广泛粘连。打开胸主动脉、腹主动脉至髂总动脉分叉处，动脉内膜可见多量黄色脂斑形成。余未见异常。 4、腹腔、盆腔检查未见异常。 （三）各器官肉眼观察 1、脑及垂体：大脑、脑干及小脑质量1500.0g。大脑半球左、右对称。蛛网膜完整，蛛网膜下腔广泛出血（图1），脑沟、脑回结构不清。基底动脉节段性硬化，在脑底动脉环的左侧大脑前动脉和前交通动脉连接处可见一囊性扩张（图2、图3），呈球形，范围为0.3cm×0.5cm，表面可见一不规则破裂口，长为0.1cm，血管破裂口边缘可见少量血凝块附着；向大脑前动脉注水后，可见有液体从破裂口溢出。大脑、脑干、小脑做常规多切面观察：未见出血、占位及其它特殊病变。第四脑室及小脑延髓池可见积血。垂体质量1.5g，外形及切面未见异常。 2、心脏：大于死者手拳，质量505.0g。心外膜下无出血。主动脉根部内膜散在淡黄色脂斑。左冠状动脉前降支及右冠状动脉均可见连续性斑块，分别致管腔Ⅲ级、Ⅰ级狭窄。左心室壁厚1.5cm，左心室乳头肌及肉柱略增粗，致心腔略小。余未见异常。 3、喉、气管及双侧肺脏：杓会厌皱襞、杓间切迹、会厌软骨表面粘膜血管扩张、充血，未见水肿及出血。气管腔内可见少量白色泡沫状物。左肺脏：质量690.0g。右肺脏：质量850.0g，左肺肺膜粗糙（胸膜粘连剥离后），右肺各叶肺膜光滑、完整，肺膜下未见点状出血。质软，双肺下叶和背侧叶坠积性积血。切面观察：左肺下叶支气管腔内可见暗红色液体，右肺较大支气管腔内可见灰白色胶冻状物。余未见异常。 4、肝脏及胆囊: 质量1880.0g。肝脏被膜完整、光滑，被膜下未见点状出血。质软。切面观察：肝小叶结构尚清。胆囊未见异常。 5、脾脏：质量220.0g。被膜完整、皱缩，被膜下未见点状出血。质软。切面湿润多血，脾小体结构清。余未见异常。 6、肾脏：左肾脏质量180.0g；右肾脏质量160.0g。双侧肾脏表面光滑，被膜完整，易剥离，质软。切面观察：双肾脏皮、髓质界限清，皮质厚均为0.6cm。肾盂、肾盏结构清，粘膜光滑。余未见异常。 7、胰腺：质量140.0g。质软。切面未见出血、占位性等病变。余未见异常。 8、胃、肠：浆膜均未见出血。粘膜均未见溃疡、出血、肿瘤及其它病变。余未见异常。 9、膀胱：质量100.0g。外膜未见出血，粘膜完整，淡粉色，未见出血、溃疡、肿瘤及其它病变。余未见异常。 10、子宫及双侧附件：子宫及双侧附件共245.0g。子宫底部肌壁间可见肌瘤一枚，直径为5.5cm。宫腔内可见息肉一枚，体积为2.5cm×0.3cm×0.2cm。双侧附件外形及切面未见异常。 （四）组织病理学检验 1、脑：蛛网膜下腔不同程度扩张；其内血管扩张、充血，多量红细胞聚积（图4）。灰质层中及脑干部分神经细胞肿胀，细胞核偏位，尼氏小体消失。个别血管、神经细胞及胶质细胞周围间隙增宽。基底动脉纤维斑块形成。脑底动脉环的左侧大脑前动脉和前交通动脉连接囊性扩张处可见一区域血管壁呈断裂状（图5），局部中膜明显变薄，平滑肌细胞数量减少甚至消失，管壁内亦可见少量慢性炎细胞浸润。部分区域外膜可见数量不等的红细胞聚积。余未见异常。 2、心脏：部分心肌细胞水肿，部分心肌细胞肥大，乳头肌及心室处少部分纵行心肌纤维断裂，断端无炎细胞浸润。右心室心肌间质可见脂肪细胞浸润。个别区域心外膜少量红细胞漏出。左冠状动脉主干及主动脉根部内皮细胞下均可见少量泡沫细胞及脂质沉积；左冠状动脉前降支及右冠状动脉分别可见粥样斑块和纤维斑块，分别致管腔Ⅲ级、Ⅰ级狭窄。窦房结区域未见出血、栓塞、炎症及心肌细胞坏死等病变。余未见异常。 3、喉、气管及双侧肺脏：会厌喉面及杓会厌皱壁、气管及各级支气管粘膜下层血管扩张、充血。部分区域少量慢性炎细胞浸润。肺组织表面肺膜被覆，左肺膜纤维组织增生，致肺膜增厚，并可见少量慢性炎细胞浸润。肺泡腔不同程度扩张；个别肺泡腔内可见粉染液体及少量红细胞漏出。肺泡壁及间质血管扩张、充血。余未见异常。 4、肝脏：肝细胞不同程度水肿，个别肝细胞核大，染色深。部分肝小叶内可见点状及小灶状溶解性坏死，局部慢性炎细胞浸润。汇管区个别区域少量红细胞漏出，数量不等的慢性炎细胞浸润。余未见异常。 5、肾脏：部分近、远端肾小管曲部细胞水肿，间质血管扩张、充血，个别区域少量红细胞漏出。少部分入球小动脉、叶间动脉、弓形动脉硬化。余未见异常。 6、脾脏：脾窦及间质血管扩张、充血，个别区域出血；少部分脾中央动脉硬化。余未见异常。 7、胰腺：自溶性改变。 8、胃、肠：自溶性改变。 9、膀胱：粘膜表面未见尿路上皮被覆，间质血管扩张、充血。余未见异常。 10、子宫及双侧附件：肉眼所见内膜息肉，镜下观察：表面为增生期子宫内膜被覆，其内为少量平滑肌-细胞。肉眼所见肌瘤区域，镜下观察：界限清楚，其内为平滑肌样细胞。双侧输卵管及卵巢未见异常。 （五）毒物检验报告 未检出常见巴比妥类药物、苯二氮卓类药物、吩噻嗪类药物以及抗癫痫药物；未检出常见农药、剧毒鼠药及毒品。 （六）阴道擦拭物DNA检验报告 样品检出人精斑，获得的DNA来源于周XX的可能性大于99.999999%。
【分析说明】
㈠ 依据公安机关提供的案情及DNA检验结果，证实张XX生前有性行为发生。 ㈡ 心脏体积增大，左心室壁增厚、乳头肌及肉柱略增粗，致心腔略小；部分心肌细胞肥大；肾脏及脾脏少部分细、小动脉硬化，上述变化符合原发性高血压病的病理学改变。因主动脉、肾脏、肾上腺等器官均未见可导致血压增高的病变（疾病），故原发性高血压病（内脏病变期）诊断成立。 ㈢ 蛛网膜下腔广泛出血，致脑沟、脑回结构不清。在脑底动脉环的左侧大脑前动脉和前交通动脉连接处可见一囊性扩张，表面可见一不规则破裂口，血管破裂口边缘可见少量血凝块附着；局部镜下可见一区域血管壁呈断裂状，局部中膜明显变薄，平滑肌细胞数量减少甚至消失。管壁内可见慢性炎细胞浸润，外膜可见数量不等的红细胞聚积。第四脑室及小脑延髓池可见积血。故证实因左侧大脑前动脉和前交通动脉连接处动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、第四脑室及小脑延髓池积血客观存在。 蛛网膜下腔出血按其发生原因可分为外伤性蛛网膜下腔出血和非外伤性蛛网膜下腔出血，非外伤性蛛网膜下腔出血又称为自发性蛛网膜下腔出血。本案被鉴定人因未见外伤所致的颅脑损伤的病理学改变，故其符合自发性蛛网膜下腔出血。 导致自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤。动脉瘤的形成多与先天性因素、后天性因素、感染性因素、外伤性因素及持续性高血压等因素有关。本例尸检证实原发性高血压病客观存在，故其动脉瘤的形成支持为原发性高血压病所致。 ㈣ 根据尸表检验、尸体解剖、毒（药）物检测可排除因机械性损伤、机械性窒息及毒（药）物中毒致死。同时，除大脑以外的其他主要器官均未见导致急死的疾病（病变）存在，故可排除因上述器官导致其猝死。
【鉴定意见】
张XX，系因左侧大脑前动脉和前交通动脉连接处动脉瘤破裂，引发广泛性蛛网膜下腔出血，第四脑室及小脑延髓池积血，致中枢神经系统功能障碍而死亡。情绪激动（因性行为所致）在其死亡过程中起到诱发因素作用。
