案例内容
【案情简介】
2016年6月25日晚8时许，周某发现他人偷割自家苜蓿菜遂前往阻止，偷盗者察觉后迅速骑电动车离开，周某追赶并扯掉电动车塑料后盖后晕倒在地，被他人送往医院治疗。 法院委托我所对周某四次住院治疗诊断的病情与2016年6月25日事件的因果关系，周某的伤残等级、护理依赖程度进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历资料 1、土右旗医院住院病历 入院日期：2016-6-25，出院日期：2016-6-26。 主诉：外伤后头痛、头晕1小时余。体格检查：血压150/90mmHg。烦躁不安，自动睁眼，回答切题，按吩咐动作，枕部头皮略肿胀，压痛阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颜面部皮肤痛觉欠佳；颈软，无压痛；左上肢肌力= 1 * ROMANI级，痛觉欠佳，左下肢肌力= 3 * ROMANIII级，痛觉欠佳，左下肢巴氏征阳性，左侧肢体肌张力略增高，右侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体病理征阴性。头颅CT示：右侧丘脑区脑出血。出院诊断：右侧丘脑区出血、枕部软组织损伤。 2、包头市中心医院住院病历 入院日期：2016-6-26，出院日期：2016-7-14。 主诉：外伤后头痛、头晕伴左侧肢体活动障碍5小时余。 入院查体：血压140/100mmHg。GCS评分13分，意识呈嗜睡状况，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，口鼻未见明显异常，未见面舌瘫，颈软，无抵抗，右侧肢体自主活动，左侧肢体活动差，左下肢肌力= 3 * ROMANIII-，左上肢肌力= 2 * ROMANII-，左侧巴氏征（+）。头CT示：右丘脑出血，双额叶及左基底节区腔隙性梗塞灶。出院诊断：右侧丘脑出血、左侧迟发性中枢性面瘫、多发腔隙性梗塞。 3、包头市中心医院住院病历 入院日期：2016-7-14，出院日期：2016-8-05。 主因“左侧肢体活动障碍18天”入院。入院查体：血压134/78mmHg。推入病房，查体合作，GCS评分15分，神清语利，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，口鼻未见明显异常，未见面舌瘫，颈软，无抵抗，左下肢肌力= 3 * ROMANIII-，左上肢肌力= 2 * ROMANII-，左侧病理征（+），右侧肢体活动自如。头CT示：右侧丘脑血肿、双额叶及左侧基底节区腔隙性梗塞灶。出院情况：患者诉偶有头晕，能简单行走，左侧肢体活动差。查体：血压140/90mmHg，GCS评分15分，神清语利，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左下肢肌力= 4 * ROMANIV-，左上肢肌力= 3 * ROMANIII-，左侧病理征（+），右侧肢体活动自如。出院诊断：丘脑出血（右）、多发腔隙性梗塞、糖尿病、高血压。 4、包头市中心医院住院病历 入院日期：2016-10-05，出院日期：2016-12-06。 主因“突发意识障碍3小时”急诊入院。出院情况：鼻饲饮食，导尿留置，血压、血糖较前平稳，消瘦。查体：意识呈昏迷状况，GCS评分8分，查体不能合作，能自主睁眼，不能遵嘱，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力1级，左下肢肌力= 3 * ROMANIII-，左上肢肌力= 2 * ROMANII级，肌张力较前增高，双侧病理征（-）。出院诊断：丘脑出血（左）、高血压（3级 很高危）、糖尿病、脑梗塞。 （二）法医学检验 1、体格检查 被鉴定人周某坐轮椅由家属推入检查室。神清不语，消瘦，不能遵嘱完成指令动作，鼻饲管在位，小便失禁。头面部皮肤未见明显受伤痕迹遗留。四肢肌肉明显萎缩，右侧肢体肌张力略高，肌力0- = 1 * ROMAN I级，左侧肢体肌张力高，见床面移动。四肢生理反射亢进，病理征阳性。 2、阅片记录 2016年6月25日头部CT片示：右侧丘脑区不规则片状高密度影，周围见水肿带围绕，右侧侧脑室受压变窄，中线结构略向左偏移。 2016年7月08日头部CT片示：与前片比较，颅内出血部分吸收，右侧侧脑室形态部分恢复。 2016年10月05日头部CT片示：左侧丘脑区不规则片状高密度影，周围见水肿带围绕，左侧侧脑室受压变窄，右侧丘脑区片状低密度灶，双侧额叶小点片低密度灶。
【分析说明】
（一）关于住院治疗诊断的病情与事件因果关系 1.根据被鉴定人周某的事件经过、损伤情况，结合其就医诊疗情况，并鉴别外伤性脑出血、非外伤性脑出血的原因、病理基础、临床表现及影像学所见，我们综合分析认为， 2016年6月25日事件为被鉴定人周某“右侧丘脑区出血”的诱因。我们对其因果关系进行如下分析说明： （1）外伤性脑出血血液来源多为脑挫裂伤，头部CT或MRI检查特点表现为出血位于对冲伤、冲击伤或中间性脑挫裂伤的发生部位，多与脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血同时存在，形成的血肿可为单发或多发，血肿周围有卫星形小出血灶或者周围疏松，出血量一般相对较少，病情进展相对缓慢。 （2）自发性脑出血以高血压性脑出血较为常见，基底节区是高血压性脑出血的常见部位，多为单发，血肿边界清楚，不伴有脑挫裂伤，出血量较大，病情进展迅速。 （3）本次送检资料示，2016年6月25日事件对被鉴定人周某外力作用较弱（仅见枕部头皮略肿），而事件本身对其有较为强烈的精神刺激并使其伴有剧烈的肢体运动（发现偷盗者并追赶），可引起血压骤然升高致病变血管破裂出血。本例多次就医病历示其高血压病史，头部CT所示符合自发性脑出血特征，故上述事件为其脑出血的诱因。 2．被鉴定人周某于2016年6月25日-2016年6月26日就诊于土右旗医院，就医诊断为“右侧丘脑区出血、枕部软组织损伤”。于2016年6月26日-2016年7月14日就诊于包头市中心医院，就医诊断为“头部外伤 右侧丘脑出血 左侧迟发性中枢性面瘫”。于2016年7月14日-2016年8月05日就诊于包头市中心医院，就医诊断为“丘脑出血（右）”。上述住院治疗诊断的病情与2016年6月25日事件存在关联。 3.被鉴定人周某于2016年10月05日-2016年12月06日就诊于包头市中心医院，就医诊断为“丘脑出血（左）、高血压（3级 很高危）、糖尿病、脑梗塞”。上述住院治疗诊断的病情与2016年6月25日事件无关。 （二）关于伤残等级、护理依赖 关于被鉴定人周某伤残等级、护理依赖的法医学鉴定，鉴于其后期“丘脑出血（左）”等，导致肢体肌力下降等功能障碍。本次鉴定不宜将法医查体所见作为伤残等级、护理依赖的评定依据。 结合被鉴定人周某损伤情况，参考包头市中心医院出院情况（2016年8月05日）：目前患者能简单行走，左侧肢体活动差，左下肢肌力 = 4 * ROMAN IV-，左上肢肌力 = 3 * ROMAN III-，右侧肢体活动自如。依照《人体损伤致残程度分级》第5.7.1 4）条之规定，被鉴定人周某伤残等级评定为七级。依照《人身损害护理依赖程度评定》（GBT 31147-2014）之规定，被鉴定人周某需要部分护理依赖。
【鉴定意见】
2016年6月25日事件为被鉴定人周某“右侧丘脑出血”诱因。 被鉴定人周某土右旗医院（2016年6月25日-2016年6月26日）、包头市中心医院（2016年6月26日-2016年7月14日、2016年7月14日-2016年8月05日）住院治疗诊断的病情与2016年6月25日事件存在关联。 被鉴定人周某包头市中心医院（2016年10月05日-2016年12月06日）住院治疗诊断的病情与2016年6月25日事件无关联。 被鉴定人周某伤残等级为七级。 被鉴定人周某需要部分护理依赖。 2016年6月25日头部CT片 2016年7月08日头部CT片 2016年10月05日头部CT片
