案例内容
【案情简介】
刘某，男，50岁。2018年3月8日凌晨3时许，刘某和其他三名工友在某市某有限公司车间上班期间，用旧衣服和酒精烧火取暖时不慎将酒精桶引燃炸开致刘某烧伤，经治疗后于2018年3月15日死亡。
【鉴定过程】
（一）某市第二医院住院病历（住院号54XXXX） 入院时间：2018年3月8日。 主诉：全身多处酒精火焰烧伤伴疼痛3小时。 现病史:患者今日凌晨4时半左右工作时，因旁人用酒精助燃取暖而失火，火引上患者至双臀部、双下肢、会阴、下腹部等多处被烧伤，伤时患者自觉剧痛，烧伤处局部水疱形成，部分表皮剥脱，伤后在某市人民医院输液后送来本院就诊，本院急诊室以“全身多处火焰烧伤25%（Ⅲ度13%）”收住入院。 查体：烧伤部位在双臀部、双下肢、会阴部、下腹部，创面表皮大部分剥脱，创面基底部分红润，部分基底红白相间，部分创面基底苍白，烧伤面积约25%TBSA（三度13%）。 初步诊断：多处烧伤至少有一处三度烧伤（全身多处火焰烧伤25%（浅二度2%、深二度10%、三度13%）），身体体表20-29%烧伤。 补充诊断：血吸虫病性肝硬化（慢性血吸虫病性肝病变），低蛋白血症，全身炎症反应综合征，电解质代谢紊乱（低钾、低钠、低钙、低镁、低磷血症）。 入院后于2018年3月14日行皮肤和皮下坏死组织切除清创术（双下肢）+异种皮肤移植术（双下肢），术毕患者清醒后安返病房，双下肢削痂总面积约21%，创面脂肪层裸露。 病程记录：2018年3月9日11:28，患者体温38.4℃左右，脉搏112次/分左右，呼吸24次/分左右，精神良好，安静、合作，肢端温暖，第一个24小时尿量850ml左右，尿色清，氧饱和度99-100%左右，创面包扎敷料有少量渗出，查血常规：血红蛋白159g/L。 2018年3月11日14:25，患者体温38.8℃左右，脉搏116次/分左右，呼吸21次/分左右，精神较软，安静、合作，尿色清，氧饱和度99-100%左右，创面包扎敷料有少量渗出，查血常规：血红蛋白130g/L。 2018年3月12日12:15，患者体温38.8℃左右，呼吸21次/分左右，脉搏120次/分左右，神志清醒，精神较软弱，安静、合作，尿量较多，尿色清，氧饱和度约95%左右，创面换药：双臀部、双下肢、会阴部、下腹部大部分创面为深Ⅱ°-Ⅲ°创面，部分创面已开始溶痂，双下肢较肿胀，创面渗出较多，查血常规：血红蛋白119g/L。 2018年3月14日09:18，患者体温38.2℃左右，呼吸21次/分左右，脉搏106次/分左右，神志清醒，精神较软弱，安静、合作，尿量较多，尿色清，氧饱和度约95%左右，双臀部、双下肢、会阴部、下腹部大部分创面为深Ⅱ°-Ⅲ°创面，部分创面已开始溶痂，双下肢较肿胀，创面渗出较多，查血常规：血红蛋白101g/L，行皮肤和皮下坏死组织切除清创术（双下肢）+异种皮肤移植术（双下肢）。 2018年3月14日19:01，患者术后3小时，血压偏低，约88/40mmHg，心率：108次/分，呼吸：20次/分，尿量偏少，查体：神志清，精神软，问之能对答，右下肢敷料渗血较术后增多，左下肢敷料渗血未进一步增加，术后复查血常规：血红蛋白83g/L。 2018年3月14日21:31，患者血压仍持续偏低，复查血常规，血红蛋白较前下降，查体：右下肢创面渗血仍较明显，左下肢无增加。 2018年3月15日02:41，患者血压仍偏低（50/16mmHg），面色苍白，仍无尿量，予以创面右下肢创面打开，详细检查创面出血情况，见创面渗血较多，无明显活动性出血，局部有血凝块形成，创面继续加压包扎，加快补液速度，床边监测观察病情变化，指导抢救。 2018年3月15日03:09，患者血压偏低，60/30mmHg，全身湿冷，意识模糊，查血常规：血红蛋白62g/L.。 2018年3月15日05:25，患者多巴胺40ml/h，血压仍持续较低，患者现意识欠清，双侧瞳孔不等大，右侧5.0mm，左侧4.0mm左右，大剂量多巴胺针维持下血压仍低下，可加用去甲肾上腺素针维持。 2018年3月15日07:50,07:25患者突发血压测不出，心率下降；查体：左侧瞳孔1.5mm，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，血压偏低，四肢偏凉，术区渗血多，心电监护：逸博心律，无自主呼吸，立即胸外心脏按压，呼吸皮囊辅助通气，肾上腺素针1mg静推，立即呼叫麻醉科医生气管插管,07:30插管成功，气管处接简易呼吸囊通气，NS50mg+多巴胺针200mg/微泵静推50ml/h根据血压调节，继续输血输液；07:46心率恢复，心率153次/分，呼吸：气管插管，停胸外心脏按压。 2018年3月15日08:15，患者血压持续偏低，病情不稳定，患者现昏迷状态，大剂量多巴胺针及去甲肾上腺素针维持下血压心率仍持续走低，查体：双侧瞳孔不等大，右侧5.0mm，左侧4.0mm左右，对光反射消失，双肺湿罗音，腹部膨隆，双下肢大量渗血，查血常规：血红蛋白51g/L。目前低血压考虑：弥漫性血管内凝血，失血性休克。 2018年3月15日08:55，复查血常规：血红蛋白20g/L。 2018年3月15日11:35,09：43患者再次出现心率下降，呈逸博心率，立即予以胸外按压，肾上腺素针1mg，每3-5分钟静脉推注，碳酸氢钠针持续静脉滴注，大量输血输液，多巴胺、去甲肾上腺素大剂量使用，自主心律始终未恢复，于10:50床边心电图示：一直线；继续心脏按压至11:25宣布临床死亡。 (二)检验概述 2018年3月19日在某某殡仪馆行尸体解剖；2018年4月28日在本中心法医病理学实验室对重要脏器进行取材、制片。 （三）检验方法 GA/T149-1996《法医学尸表检验》 GA/T147-1996《法医学尸体解剖》 GA/T148-1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》 （四）检验工具 SWSJ-B-022尸体解剖及器官检查器械； SWSJ-B-017自动组织脱水机； SWSJ-B-018轮转式切片机； SWSJ-B-100五人共览显微镜等。 （五）尸表检查 尸长159cm，发育正常，营养可，双下肢纱布包裹，见淡血性液体渗透，全身皮肤未见黄染，口唇苍白，指甲床稍发绀，冻尸未缓解，尸僵存在于四肢大关节处，尸斑暗红色位于体背侧部未受压处，全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头面部：头发黑白相间，发长9.0cm，头颅无变形，甲状腺无肿大，双眼球睑结膜、巩膜未见黄染，两侧结膜苍白，角膜轻混，瞳孔圆形，直径约5mm。口腔及左侧鼻腔见淡血性液体流出，牙龈苍白，粘膜未见黄染，右侧鼻腔及双侧外耳道未见异常液体流出。 颈项部：颈部皮下及肌肉无出血。 躯干及四肢：胸前区见一11.0cm×9.0cm暗红色类圆形按压痕，左上腹部见一18.5cm既往手术遗留瘢痕，其下见两处分别长2.5cm、2.0cm既往置引流管瘢痕，右腹部见一5.5cm×2.2cm烧伤皮损区，右腹股沟前见一6.0cm×3.3cm+6.0cm×4.0cm烧伤皮损区，右腰部见一4.0cm×2.2cm+2.5cm×1.5cm烧伤皮损区，左大腿根部见一20.0cm×6.0cm烧伤皮损区，右臀部见一18.0cm×14.0cm烧伤皮损区，右臀上方见一3.6cm×4.0cm烧伤皮损区，左臀部见三处大小分别为17.0cm×24.0cm/2、4.0cm×1.5cm、3.0cm×1.0cm烧伤皮损区，右下肢见29.0cm×41.5 cm -18.0cm×6.0cm-8.0cm×3.0cm+24.0cm×33.5cm+13.0cm×4.0cm/2+12.0cm×4.0cm-4.0cm×2.5cm-4.0cm×1.5cm手术后削痂区，左下肢见15.0cm×9.0cm+17.0cm×21.0cm+20.0cm×13.0cm手术后削痂区。左肘部、左手背、右手背、右前臂中段桡侧、左腹股沟各见一针痕；左、右胸廓对称，腹膨隆，脊柱、四肢未及骨折。 会阴部：阴囊及阴茎肿胀，阴茎处见一2.5cm×5.0cm烧伤皮损区。 （六）体腔检查 胸腔：各脏器原位，左锁骨区皮下见一5.0cm×6.0cm×0.7cm出血区，肌层未见出血，两侧胸壁未见粘连，左、右肺弹性回缩存在，左侧胸腔内见淡血性液体约350ml，右侧胸腔内见淡血性液体约300ml，胸骨骨折，右侧第2-4肋、左侧2-5肋骨折。心包腔：心包前壁见泡沫样水肿，心包腔内见淡血性液体25ml，心包无粘连，原位打开肺动脉未见异常。腹腔：各脏器原位，腹壁脂肪厚1.8cm，肝脏下缘右肋弓下未及，剑突下1.5cm，脾脏未及。横膈高度平第4肋，脾窝见少许粘连，肠系膜淋巴结未见明显肿大，腹腔内见深黄色积液约2000ml。 （七）各个脏器检查 颅脑：颅骨未见明显损伤出血及骨折。全脑重1549g，脑表面脑回宽，脑沟浅，大脑半球及左右侧脑室对称，脑室内未见出血，脑表面及各切面未见明显挫伤、出血坏死改变。镜检：蛛网膜及软脑膜疏松水肿，蛛网膜下血管扩张、稍淤血；脑皮质神经元、胶质细胞水变性，白质疏松，实质血管部分扩张充血，部分空虚萎陷，周间隙扩大。 心脏：重355g，圆锥形，心外膜光滑，心内膜光滑，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，左、右冠状动脉口开放。各瓣膜周径依次为：二尖瓣9.5cm，主动脉瓣6.5cm，三尖瓣12.0cm，肺动脉瓣8.0cm，左室壁厚1.7cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚1.6cm。镜检：心外膜疏松，左右冠状动脉管腔狭窄Ⅰ级；心肌间质水肿，血管淤血，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊。 肺及气管：声门开放，气管、支气管内见少量泡沫液体。左肺重698g，20.0cm×11.5cm×4.5cm，右肺重821g，18.5cm×12.0cm×9.0cm，左、右肺黑褐色，切面红褐色，质地均匀较实，挤压有液体流出。镜检：肺胸膜疏松，局部纤维化增厚，肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，各叶肺泡腔内见少量水肿液，各叶肺泡腔内见巨噬细胞增多，偶见中性粒细胞，左肺上叶部分肺泡腔内见红细胞游离，周围部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，局部细小支气管周见淋巴细胞聚集，黏膜不规则脱落。 肝：重1013g，大小22.0cm×11.0cm×6.5cm，肝表面粗糙，呈弥漫结节状改变，质地实，胆囊内胆汁充盈，肝右叶与膈肌粘连。镜检：被膜疏松，肝索细胞解离，肝窦淤血，小叶中央静脉扩张，管腔空虚，汇管区淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫水变性；正常肝小叶结构破坏，有广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包饶成假小叶，纤维间隔内见大量淋巴细胞浸润及新生的假胆管。 肾：左肾197g，11.0cm×7.0cm×4.0cm，右肾199g，11.0cm×7.0cm×4.5cm，被膜易分离，表面光滑，切面灰褐色，皮髓质界尚清，肾盂、肾盏粘膜光滑。镜检：肾外膜疏松，肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小球、间质血管淤血，部分肾小管自溶。 肾上腺：重13g，切面金黄色。镜检：皮质疏松，各带细胞水变性，部分细胞自溶。 胰腺：重136g，灰白色，质地均匀较软，未见明显出血、坏死病变，镜检：被膜疏松，腺小叶部分自溶，未见明显炎症及出血坏死改变。 胃：胃粘膜、浆膜面光滑，未见明显坏死溃疡灶，镜下：各层疏松水肿，未见明显出血坏死改变。 甲状腺：重16g，质地较实，切面灰红，镜检：被膜疏松，滤泡上皮细胞水变性，滤泡内胶质充盈，可见吸收空泡，部分滤泡肿大。 （八）毒化检验 某市公安司法鉴定中心物证检验报告（某公鉴（化）字[2018]93号） 刘某，男，检验开始日期：2018年3月19日，鉴定意见：检材2018L0093-001刘某的心血中未检出常见的杀虫剂农药、安眠镇静药及毒鼠强成分。 （九）法医病理学诊断 1.躯干及双下肢多处烧伤皮损，双下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创+异种皮肤移植术后； 2.结节性肝硬化，肝淤血 3.肺淤血、水肿，肺气肿，左肺上叶出血； 4.弥漫性心肌水变性； 5.脑水肿； 6.肾小管上皮细胞水肿； 7.胰腺部分自溶； 8.肾上腺、胃、甲状腺未见明显异常； 9.既往脾切除术后，左锁骨区皮下出血，胸前区按压痕，胸骨骨折，右侧第2-4肋、左侧2-5肋骨折。
【分析说明】
被鉴定人刘某于2018年3月8日因烧伤入院，临床诊断“多处烧伤至少有一处三度烧伤（全身多处火焰烧伤25%（浅二度2%、深二度10%、三度13%）），身体体表20-29%烧伤”，经治疗后好转。2018年3月14日行双下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创+异种皮肤移植术，术前生命体征平稳（但低蛋白血症未纠正），术后出现双下肢渗血、渗液（以右下肢明显），血压下降，血红蛋白进行性降低（62g/L、51g/L、20g/L），故其直接死因系术后双下肢渗血渗液致低血容量性休克。 尸检及组织病理学检查见肝表面粗糙，呈弥漫结节状改变，正常肝小叶结构破坏，有广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包饶成假小叶，纤维间隔内见大量淋巴细胞浸润及新生的假胆管，符合“结节性肝硬化”的病理学诊断，结节性肝硬化可导致、加重机体凝血功能障碍，在死亡过程中起到辅助作用。 本例尸检见左锁骨区皮下出血，胸前区按压痕，胸骨骨折，右侧第2-4肋、左侧2-5肋骨折，考虑上述损伤为抢救过程中所致；口鼻部、口腔黏膜、颈部未检见机械性窒息损伤表现，未检见电流损伤及低温损伤征象；取心血进行毒化检验，未检出常见的杀虫剂农药、安眠镇静药及毒鼠强成分，可排除上述毒物中毒致死；尸检及病理学检查亦未见严重致死性疾病。 综上，结合病史资料、死亡过程、尸检及组织病理学检查所见，被鉴定人刘某的死亡原因符合多处烧伤经双下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创+异种皮肤移植术后，双下肢渗血渗液致低血容量性休克。
【鉴定意见】
刘某死亡原因符合多处烧伤经双下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创+异种皮肤移植术后，双下肢渗血渗液致低血容量性休克死亡。
