案例内容
【案情简介】
车某，男性，30岁，于2017年7月7日因在工作中高处坠落受伤。随即就医查体：神志昏迷状，GCS评分8分，双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径2mm，对光反射迟钝，额部凹陷畸形，左额部见开放性创口伴渗血；诊断为额叶脑挫裂伤伴出血，双侧额骨粉碎性骨折，左侧眶全壁粉碎性骨折，前颅底骨折，左侧视神经损伤。 经某鉴定所鉴定，以“一眼中度视力损害”评定为人体损伤十级伤残。被告（公司）认为车某原有高度近视，因此申请参照《人体损伤致残程度分级》对车某的损伤程度进行重新鉴定。 病史摘要: 1.2017年7月7日某某医院门诊病历本：主诉：高处坠落后伤1小时。检查：昏睡状；左额部见开放性创口伴渗血；视力检查无法完全配合，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左眼眶上壁塌陷，左眼结膜充血，角膜明，瞳孔散大，约6mm，直接、间接对光反射均消失，眼底视盘界欠清，未发现大出血。初步诊断：高处坠落伤，脑挫裂伤伴出血，硬脑膜下血肿，蛛血，颅骨多发骨折，左眼视神经损伤，左眼眶上壁骨折。 2.2017年7月7日-8月10日某某医院住院病历：入院时主诉：高处坠落后意识不清2小时。检查：神志清；额部凹陷畸形；双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径2mm，对光反射迟钝；颈软，四肢自主活动可见。CT示：双侧额颞叶少许脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿，双侧额颞骨粉碎性骨折，左侧眶上壁骨折。 入院后予以止血、护脑、营养神经、预防感染等对症处理。 出院时情况：神志清；左侧瞳孔散大，对光反射极迟钝，右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏。 出院诊断：额叶脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿，额部硬脑膜外血肿，双侧额骨粉碎性骨折，左侧眶全壁粉碎性骨折，前颅底骨折，左侧颌面部多发骨折，右侧尺桡骨远端粉碎性骨折，左侧视神经损伤。 3.出院后随访病历：2017年10月12日双眼30度视野检查：颞侧偏盲。 2018年1月9日OCT检查：双眼RNFL（视神经纤维层）颞侧值局部降低。 2018年1月16日双眼30度视野检查：颞侧偏盲。
【鉴定过程】
1.检验方法 依照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》、SF/Z JD0103003-2016《视觉功能障碍法医学鉴定规范》与SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》对被鉴定人进行法医学检验。 2.体格检查 神志清，步行入检查室，对答切题。额部见2处条状瘢痕，分别长5.0cm、1.7cm条状瘢痕，鼻根部见一长0.8cm条状瘢痕，上述瘢痕均近肤色、与周围皮面基本平齐；左额部见一范围为2.0cm×1.0cm片状不规则形瘢痕，色淡红，稍隆起。鼻唇沟对称，伸舌居中。两瞳孔等大，对光反射灵敏。右眼视力0.04，矫正视力0.2，左眼视力0.04，矫正视力0.6。双眼外眼检查，右眼略显突出，Hetel突眼度计测量15mm>-110mm-<14mm。右眼外斜10-15度，双眼球运动正常，双眼角膜清，眼底视网膜近视性豹纹状改变，视网膜平伏。四肢各大关节活动自如，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，腱反射正常，病理征（-）。 3.阅片所见： 2017年7月7日CT片示：两侧额叶见斑片状高、低混杂密度影及小泡状透亮影，两侧额骨、眼眶壁、蝶窦（含蝶鞍）及左侧视神经管均见可见多发骨折线影，部分颅骨凹陷改变，颅内及眶内见散在泡状气体影，两侧视神经走行欠规则。提示：两额脑挫裂伤伴出血，两侧额骨、眼眶壁、前颅底（含蝶鞍）及左侧视神经管等多发骨折，颅内积气，两侧视神经损伤。 2017年7月25日MRI片示：两侧额叶（鞍上区）见多发斑片状异常信号影，T1WI呈高低混杂信号，T2WI、FLAIR呈高信号、低高混杂信号，边界尚清。提示：蝶鞍上积血、脑挫裂伤。 2018年1月5日CT片示：两侧额叶及额底部见多发斑片状低密度影。提示：两额及额底部脑软化。 4.辅助检查 2018年8月13日眼压：右16mmHg，左11.7mmHg。 2018年8月13日OCT：双眼上下颞侧神经纤维层变薄，黄斑区扫描黄斑各层形态可。 2018年8月30日中心30度及周边60度视野检查：均提示双眼颞侧偏盲。
【分析说明】
根据委托方提供的病历及影像片等资料，结合体格检查及案情，分析如下： 被鉴定人车某2017年7月7日因高坠致头面部损伤，当日门诊检见“左额部见开放性创口伴渗血；右侧瞳孔散大，对光无反射，左眼眶上壁塌陷，左眼结膜充血，瞳孔散大，约6mm，对光反射直接、间接均消失”,CT示“两额脑挫裂伤伴出血，两侧额骨、眼眶壁、前颅底（含蝶鞍）及左侧视神经管等多发骨折，颅内积气，两侧视神经损伤”，MRI示“蝶鞍上积血、脑挫裂伤”。 蝶鞍区是指颅中窝中央部的蝶鞍及其周围区域，其上方有双眼视神经走行至此并形成双眼鼻侧视野视神经纤维相互交换的视交叉。故蝶鞍区组织有病变或损伤时，可波及视交叉而发生不同程度的视野缺损及视力障碍。 本案中，车某蝶鞍区脑挫裂伤伴积血明确，可以存在视交叉损伤基础。伤后4个月OCT检查示“双眼RNFL（视神经纤维层）颞侧值局部降低”，证实存在视交叉损害；多次视野检测均示“双眼颞侧偏盲”；故本次外伤与视交叉损害产生双眼颞侧偏盲之间存在直接因果关系应予认定。 本次本中心鉴定时检见：车某右眼视力0.04、矫正视力0.2（属于中度视力损害），左眼视力0.04、矫正视力0.6；OCT示双眼上下颞侧神经纤维层变薄；中心30度及周边60度视野检查均提示双眼颞侧偏盲。辅助检查结果与现场检查结果可以相互印证。外伤后蝶鞍上积血、脑挫裂伤，致视交损伤，是导致双眼颞侧偏盲、右眼中度视力损害的原因。参照《人体损伤致残程度分级》5.7.2.7与附则6.2等条款之规定，评定为七级残疾。
【鉴定意见】
被鉴定人车某因高坠致蝶鞍区脑挫裂伤伴积血、两侧视神经损伤、前颅底（含蝶鞍）及左侧视神经管等多发骨折等，现遗有双眼颞侧偏盲，评定为七级残疾。
