案例内容
【案情简介】
被鉴定人：沈某，男，2009年5月20日出生。于2016年03月21日因交通事故致右下肢开放性骨折等。现因赔偿纠纷需对其伤残程度进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 门诊病历：2016-03-21：头部、右下肢外伤后疼痛1小时。查体：头部局部肿胀压痛，右上下肢多处伤口，右下肢开放性伤口，骨端外露，活动障碍。诊断：多发伤，右下肢开放性骨折。右下肢自大腿中上段向远端软组织剥脱。处理：开通静脉通路补液扩容，告知患者在我院条件有限。患者家长要求到外院治疗。派救护车转市一院。2016-03-21 19：30 患儿右下肢多发性开放性骨折已包扎，予以输血，疼痛稍好转，手足暖。诊断：右下肢多发性开放性骨折，失血性休克，头皮血肿。 2016-03-22至2016-09-05XX医院出院小结（住院号844529）摘录：入院时情况：因“车祸伤后13小时余”入院。病程中患儿神志清楚，无呕吐，无抽搐，无呼吸困难，口唇苍白，诉口干，右下肢大面积皮肤毁损伤，创面污染严重，活动性出血，当地医院就诊，予以包扎伤口、输血输液等对症治疗。入院查体：神志清楚，反应差，胸腹部及腰背部广泛擦伤，右下肢敷料包扎在位，敷料渗血严重。右足肿胀明显，皮温凉，足背动脉未触及。四肢末端凉。病理反射未引出。外院查头颅CT：左额部头皮血肿，颅内未见异常。四肢长骨片及骨盆平片：右侧股骨及胫骨骨折，右侧腓骨小头脱位，右膝关节损伤。诊疗经过：入院急诊全麻下行右胫骨股骨切开复位内固定术+VSD负压引流术，3月29日及4月4日分别全麻下行右下肢清创+VSD负压引流术。2016-04-11转入烧整科进一步治疗，分别于2016-04-12,2016-04-18,2016-04-25全麻下行清创+VAC负压吸引术，2016-05-03在全麻下行右下肢清创+换药术，2016-05-06在全麻下行清创+邮票植皮术，2016-05-10清创换药术，术后恢复顺利。现患儿复查右下肢X线提示：金属内固定在位，胫骨前缘坏死骨脱落，断端可见骨痂影。植皮创面愈合情况可，胫骨前缘皮肤缺损处创面基本愈合，下肢可及较多疤痕增生，无破溃，右踝关节活动受限，呈持续背伸状态，余创面愈合情况可，无渗出渗血，骨科会诊建议患儿先行出院，定期骨科门诊复查，康复科会诊建议患儿规律康复训练，定期门诊复查。上级医师查房后，准予患儿出院，定期门诊复查，院外继续外固定支架固定，规律抗疤痕治疗，门诊随诊。出院情况：右下肢活动稍受限，可被动屈曲，植皮创面愈合情况可。 2016-12-14至2016-12-27XX医院出院小结（住院号1002392）摘录：因“右胫腓骨骨折术后八月余”入院。查体：右下肢原手术疤痕可见，右下肢膝关节、踝关节活动受限，末梢循环可，无触痛。右胫腓骨正侧位：右胫腓骨骨折术后，对位对线可，可见骨痂形成。入院后与2016-12-17静脉麻醉下行“内固定取出术”，术后患儿安返病房，行X线片检查：原骨折断端对位对线可，可见骨痂形成，金属内固定已取出，予以止血及支持治疗，右下肢敷料包扎在位。 2017-02-14至2017-02-27XX医院出院小结（住院号1002392）：因“右下肢毁损伤术后10月余”入院。右下肢可见大片不规则疤痕，右膝、髋关节活动可，右踝关节背伸受限。入院后于2017-02-21静脉麻醉下行“后路松解+跟腱延长术”，术后患儿安返病房，予以止血及支持治疗，右下肢石膏固定在位，足趾活动可，末梢循环可。出院医嘱：出院后骨科专科门诊定期复查。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床检验规范》（RB/T 192-2015）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014） 对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 被鉴定人沈某一般情况可，神志清，右腿跛行入检查室，查体合作。 头颅五官无畸形，颈软。右膝关节外翻、右小腿外展畸形，右侧下肢肌萎缩，右大腿前外侧经膝至右小腿前侧瘢痕疙瘩形成，增生明显，瘢痕面积：右大腿至右膝26cm×12cm，右膝至右小腿下段前侧28cm×8cm，左大腿见浅表取皮疤痕20cm×12cm，右踝关节活动受限：跖屈40°背屈-20°（正常左踝关节活动：跖屈50°，背屈30°），右膝关节活动受限，屈曲65°，伸直-15°（正常左膝关节活动：屈曲150°，伸直0°），右下肢较左下肢短缩1cm：髂前上棘经膝至内踝测量：左侧65cm，右侧64cm；髂前上棘至髌骨下极测量：左侧39cm，右侧38cm，髌骨下极至内踝测量：左侧27cm，右侧27cm，余肢体活动可。右手五指并拢手掌面积11cm×8cm。 3.阅片所见 2016-03-22XX医院X线片（片号606048）示：右股骨中上段骨折，断端向外侧成角近100°，无对位，右胫骨中下段骨折，断端斜行侧方分离移位，右侧大腿、小腿软组织肿胀损伤严重，右股骨、胫骨骨骺存在。 2016-03-22XX医院X线片（片号844529）示：右侧股骨、胫骨双克氏针内固定在位，骨折端对位对线可，内固定未涉及骨骺。 2016-05-18XX医院X线片（片号616799）示：右股骨、右胫骨内固定在位，骨折处骨痂生长可。 2016-07-30XX医院X线片（片号629846）示：右胫骨内固定在位，骨折线模糊，胫骨前缘少量骨缺损区，右股骨远端骨骺欠规整（外侧骨骺局部密度略增高）。 2016-12-16、2016-12-17XX医院X线片（片号1201609621、1201609826）示：右股骨内固定已取出，骨折愈合，右胫骨内固定已取出，骨折愈合，右股骨远端骨骺欠规整。 2017-07-03XX医院双下肢对照X线片（片号1201753055）示：右股骨、胫骨骨折已愈合，双侧股骨远端骨骺发育不对称，右股骨远端骨骺较对侧早闭，右股骨远端内外侧不对称生长，右股骨关节面倾斜，股骨纵轴与股骨内外髁连线成角约55°，右膝关节间隙失常，呈外翻改变。 2017-08-17X线片（片号CD023289）示：右膝外翻畸形，右股骨关节面倾斜。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合鉴定人检验所见，综合分析认为： 被鉴定人沈某于2016年3月21日发生交通事故致右下肢多发性开放性骨折，失血性休克等，伤后检查见右下肢毁损严重（自大腿中上段向远端软组织剥脱、创面污染严重、骨折端外露），入院急诊予右胫骨股骨骨折切开复位内固定术，后多次行右下肢清创术、植皮术等处理，并于伤后8月余取出内固定，后因右踝关节活动受限行“后路松解+跟腱延长术”治疗。目前检见右膝关节外翻、右小腿外展畸形，右侧下肢肌萎缩，右下肢前侧瘢痕增生明显，右膝关节活动受限，右踝关节活动受限，右下肢较左侧短缩1cm。伤后多次X线片检查示：1.右股骨骨折、右胫骨骨折并行内固定治疗，现骨折已愈合；2.伤后1年余X线片示右股骨远端骨骺欠规整，后期复查X线片示其右股骨远端骨骺较对侧早闭，股骨远端内外侧不对称生长，并出现右股骨关节面倾斜、右膝外翻畸形。被鉴定人沈某右下肢外伤史明确，结合伤后连续影像学检查及临床表现右下肢短缩、右膝外翻等，提示其存在右股骨远端骨骺损伤。 长骨分为一体两端，一体为骨干，两端膨大部分称为骨骺，骨骺骨干过渡到骨骺的部分称为干骺端。儿童的四肢长骨干骺端与骨骺之间有一盘状软骨结构，称为骺板。骨骺和骺板都是未成熟的四肢长骨的生长区域，是骨骼生长的一个重要结构，也是儿童骨骼的最薄弱和最易骨折的部位，一旦损伤或伤后复位欠佳，均可导致发育异常而继发畸形。骨骺损伤后细胞生长全部或部分停止，日后多见的并发症为肢体生长轴心偏移，形成损伤部位的内、外翻畸形、生长障碍或紊乱（如过度生长、生长迟缓、生长停止和不对称生长等）。骨骺损伤是处于生长发育过程中儿童和青少年特有的损伤类型，是涉及骨骺纵向生长结构损伤的总称。骨骺损伤分型较多，按Salter-Harris分型分为五型：I型，单纯骺分离；II型，骺分离伴有干骺端骨折；III型，骺骨折；IV型，骺骨折伴干骺端骨折；V型，骺生长伴纵向压缩性骨折。其中V型损伤较少见，由于严重暴力损伤造成，相当于骺板软骨的压缩骨折，由于软骨细胞严重损伤破坏或来自骨骺营养血管广泛损伤，可导致骺板早闭和生长停止，会逐渐出现骨骼变形和关节畸形，但早期X线表现常常为阴性结果，临床诊断难度较大，晚期发生骺早闭、肢体短缩或成角畸形等。 考虑到被鉴定人沈某仅8岁，身体处于生长发育旺盛期，骨骺损伤导致的骨骺早闭、不对称生长会严重影响其骨骼的生长，后期将引起右下肢肢体的严重短缩、膝关节畸形，故对于其骨骺损伤造成的功能障碍暂不宜评定伤残等级，可待其生长发育停止后再予以手术矫正治疗，治疗后视功能恢复情况再行伤残评定。 被鉴定人沈某目前右膝关节活动障碍与其骨骺损伤及右下肢瘢痕形成均存在因果关系，因其右下肢瘢痕后续需行手术松解，可待手术后视功能恢复情况再行伤残评定。 被鉴定人沈某右踝关节活动功能丧失75%以上，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6 10）条之规定，该损伤构成人体损伤九级残疾；其右下肢瘢痕形成达体表面积4%以上，依据《人体损伤致残程度分级》5.10.7 2）条之规定，该损伤构成人体损伤十级残疾。
【鉴定意见】
被鉴定人沈某交通事故受伤遗留右踝关节活动障碍，构成人体损伤九级残疾；其右下肢瘢痕形成达体表面积4%以上，构成人体损伤十级残疾；其骨骺损伤造成的功能障碍暂不宜评定伤残等级，可待其生长发育停止后再予以手术矫正治疗，治疗后视功能恢复情况再行伤残评定。
