案例内容
【案情简介】
2019年12月20日，被鉴定人仇某在干活时意外高坠受伤，致腰1椎体爆裂性骨折，椎管狭窄；全身多处骨折等。起诉至法院，要求赔偿，为审理案件需要，法院委托对其伤残等级进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.2019-12-20至2020-01-14住院病历：入院时情况：因“坠落物砸伤致全身疼痛7小时余”入院。专科检查：神清，腰部压痛，活动受限，双下肢活动不能，肌力0级，肌张力正常。膝、跟腱反射弱。右足背伸障碍，末端麻木，足趾活动障碍。CT：腰1椎体爆裂性骨折，向后移位，椎管骨性占位狭窄；腰1-3双侧横突、腰4左侧横突骨折；左侧腰大肌损伤。MRI：腰1椎体相应水平脊髓损伤。2019-12-30行腰椎骨折切开复位内固定。术后予对症治疗。出院诊断：腰椎爆裂性骨折；脊髓损伤；截瘫。 2.2020-06-29至2020-08-21住院病历：腰椎爆裂性骨折；截瘫；二便障碍6月余。查体：SIA损伤程度分级：B级。运动平面左S1右L1，感觉平面左S1右L1。运动功能评分72分，感觉功能评分106分。双下肢感觉正常，骶区感觉减退。双上肢及左下肢肌力、肌张力正常。左侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、趾伸屈肌肌力4级，右侧髂腰肌2级，右侧股四头肌、小腿三头肌及趾伸屈肌肌力均0级，鞍区感觉明显减退。球海绵体反射存在，肛诊肛门内外括约肌无主动收缩。双侧上肢及左下肢深浅反射正常，右膝反射（+），右踝反射（+）。坐位平衡1级，站立平衡0级。日常生活能力严重依赖。行康复治疗。 3.2021-04-08，仇某尿动力学检查单载：诊断：0.患者坐位、使用T-Doc、7号测压管插管顺利；（1）膀胱充盈过程中初尿意膀胱容量149ml，正常尿意膀胱容量241ml，提示膀胱尿意感敏感；（2）膀胱顺应性差（C=4.57）；（3）膀胱充盈过程中未见明显逼尿肌活动过度；（4）膀胱容量260ml ；）（5）膀胱排尿过程呈腹压辅助排尿模式，未见明显逼尿肌收缩，可见肌电活动增强；（6）膀胱排空差（检查前膀胱残余尿150ml）7.逼尿肌漏尿点压78cmH2O，膀胱安全容量88ml。膀胱灌注速度：40ml/min。 （二）法医学检验 1.检验方法：依据《法医临床检验规范》（RB/T 192-2015）（SF/T 0111-2021）、《法医影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）对被鉴定人仇某进行检验。 2.体格检查 神清，右腿跛行步入检查室，检查合作。诉小便失禁，用塑料袋接尿，排不尽，每天自行导尿四次。大便随时会排出（自己不知道），时有大便干结排出困难，用开塞露、手抠大便。腰椎处纵形手术疤痕16cm。双上肢肌力5级，腱反射正常，左下肢肌力5级，膝反射减弱；右下肢肌力4级，肌张力正常，轻度肌萎缩，膝反射、踝反射未引出；双侧巴氏征（-）。鞍区感觉明显减退。球海绵体反射存在，肛诊肛门内外括约肌无主动收缩。 3.请本市三甲医院泌尿科主任会诊：患者大小便失禁伴排尿费劲；阅2021-04-08尿动力学检查示：患者仇某膀胱顺应性差，残余尿150ml，逼尿肌无明显收缩。诊断：腰椎骨折致神经源性膀胱（重度）。 4.阅片：2019-12-21，腰椎CT三维重建片、MRI：（连云港市某院，片号：1276）：腰1椎体粉碎性骨折，骨折块向后移位，突入椎管，椎管内骨性占位狭窄。腰1-3双侧、腰4左侧横突骨折，腰1上关节突、胸12右侧上关节突骨折；腰1椎体相应水平脊髓信号异常、损伤。2020-01-03，腰椎（连云港市某院，片号：1276）：腰1粉碎性骨折伴多发横突骨折。2020-06-29，腰椎CT片（某经济开发区医院，片号：216）：腰1椎体粉碎性骨折，楔形变，相应椎管变形狭窄。胸11至腰3椎体钉棒系统内固定。
【分析说明】
根据案情介绍、病史文证、现有鉴定材料，检验所见，综合分析认为： 被鉴定人仇某意外高坠受伤。临床诊断：腰1爆裂性骨折，椎管骨性占位狭窄。入院查：神清，腰部压痛，活动受限，双下肢活动不能，肌力0级，肌张力正常。膝、跟腱反射弱。CT：腰1椎体爆裂性骨折，向后移位，椎管骨性占位狭窄；腰1-3双侧横突、腰4左侧横突骨折；左侧腰大肌损伤。行腰椎骨折切开复位内固定。术后对症治疗。双下肢瘫经多次康复治疗，右下肢肌力4级，左侧踇长伸肌、腓肠肌肌力4级，鞍区感觉明显减退。法医阅片：腰1椎体粉碎性骨折，骨折块后移突入椎管，椎管内骨性占位狭窄。腰1-3双侧、腰4左侧横突骨折，腰1上关节突、胸12右侧上关节突骨折。腰1椎体相应水平脊髓损伤。术后片：胸11至腰3椎体钉棒系统内固定。法医检验：双上肢肌力5级，腱反射正常，左下肢肌力5级，膝反射减弱；右下肢肌力4级，肌张力正常，有肌萎缩，膝反射、踝反射未引出；双侧巴氏征（-）。鞍区感觉明显减退。肛诊肛门内外括约肌无主动收缩。 请本市三甲医院泌尿科主任会诊结合尿动力学检查：仇某膀胱顺应性差，残余尿150ml，逼尿肌无明显收缩。诊断：腰椎骨折致神经源性膀胱（重度）。腰1椎体粉碎性骨折、椎管占位、伴相应脊髓损伤系目前右下肢瘫、大小便重度功能障碍的病理基础。外伤史明确，损伤系外伤所致。损伤已稳定，达伤残评定时机。 被鉴定人仇某目前大小便重度功能障碍、右下肢单肢瘫（肌力4级）病理基础系腰椎粉碎性骨折，相应脊髓损伤所致，为同一部位损伤和同性质损伤。依据《人体损伤致残程度分级》附则6.2条款之规定，大小便重度功能障碍、右下肢单肢瘫不分别评残。
【鉴定意见】
被鉴定人仇某腰1椎体粉碎性骨折、椎管占位，手术治疗；脊髓损伤，目前遗留排便伴排尿功能障碍，其排尿功能为重度障碍、右下肢不全瘫（肌力4级），依据《人体损伤致残程度分级》5.5.1.10）条款之规定，构成人体损伤致残程度五级残疾；腰1椎体粉碎性骨折、椎管占位，经手术治疗后，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.1）条款之规定，构成人体损伤致残程度九级残疾。
