案例内容
【案情简介】
（一）基本情况 2021年10月12日7时37分许，王某驾驶小型轿车在右转弯时，与非机动车道同向行至事故地的薛某驾驶的无号牌二轮电动车发生交通事故，造成薛某受伤，两车不同程度损坏，薛某经送医院抢救无效于事发当日死亡。 （二）病历摘要 1.某市医疗急救中心院前急救病历记载：到达现场时间：2021年10月12日7时48分。车祸致死亡十分钟余。约十分钟前患者骑电瓶车时不慎与汽车相撞，具体受伤机制不详，当即昏迷，呼之不应，有明显意识障碍，已无生命体征。查体：神志昏迷，双侧瞳孔6.0mm，对光反射消失。予以：脉氧监护、仰卧，简易呼吸器，ECG。初步诊断：多部位外伤，呼吸心跳骤停。 2.2021年10月12日7：59，某市第二人民医院门诊病历记载：体格检查：患者意识丧失、无自主呼吸，无大动脉搏动、双侧瞳孔散大直径6.0mm，心率0次/分，左侧膝盖皮肤擦伤，四肢无畸形，四肢刺痛无反应。诊断：呼吸心跳骤停。处理：气管插管、持续心肺复苏，肾上腺素静推。8：26心电图一直线，抢救无效死亡。 3.既往史：某市中医院出院记录记载：住院日期：2020年9月22日－2020年9月26日。出院诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变，宫颈高危HPV感染，红斑狼疮。住院经过：患者因“发现宫颈病变一月余”入院。发现“红斑狼疮”10年，近一年未复查，下腹耻上见一长约10cm纵行陈旧性手术疤痕。宫颈TCT见低度鳞状上皮内病变，不能排除高度病变可能。术后病检示（宫颈）高级别鳞状上皮内病变（CIN III级）。胸部CT示左肺尖陈旧性病变，右肺下叶钙化灶。于2020年9月22日行宫颈电环切术，术后予预防感染治疗。术后病检示（部分宫颈）高级别鳞状上皮内病变累及腺体，灶性区烧灼缘见病变累及。 4.视频监控资料：车祸发生后，薛某身体左侧倒地，倒地后的数分钟内存在肢体动作。
【鉴定过程】
按照GA/T 147-2019《法医学 尸体检验技术总则》、GA/T 150-2019《法医学 机械性窒息尸体检验规范》、GA/T 167-2019 《法医学 中毒尸体检验规范》、GA/T 168-2019《法医学 机械性损伤尸体检验规范》、GA/T 170-2019《法医学 猝死尸体检验规范》以及GA/T 148-2019《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》进行检验。 1.尸表检验。中年女性尸体一具，尸体冻存已缓解，发育、营养正常。尸长160.0cm，发色黑白相间，发长20.0cm。尸斑主要分布于背部、腰部未受压区域，尸斑暗红，指压不褪色。枕部、双耳血液坠积明显。左颞顶部隆起。双眼角膜混浊，球睑结膜苍白。鼻腔、外耳道未见血迹。全套活动义齿。胸廓外观无畸形，腹软。下腹正中见纵行手术瘢痕一处，长度为7.5cm。左臀部可见擦挫伤一处，大小为2.0cm×4.0cm，外侧可见擦挫伤一处，大小为6.0cm×4.0cm。左膝前外侧见二处擦挫伤，大小分别为1.5cm×1.0cm、2.5cm×1.5cm。左胫后下段可见敷料在位，揭开后可见一创口，大小为4.0cm×2.0cm，溃烂。余未见明显异常。 2.解剖检验。自下颌下缘正中线开始，向下沿颈、胸、腹正中线绕脐左侧至耻骨联合上缘切开皮肤和皮下组织。分离颈胸腹部皮肤及皮下组织。左第3、4前肋骨折伴肋间肌出血，右第3前肋骨折，周围肋间肌出血。腹壁脂肪2.0cm。探查腹腔，大网膜分布正常。腹腔脏器未见出血，腹腔、盆腔未见明显积液。常规游离胸骨及肋软骨，暴露纵膈及两侧胸腔。心包与心脏壁粘连，分离困难。两侧肺脏侧面胸膜与胸腔壁胸膜粘连明显，探查困难。分离口腔软组织，联合提取气管、食管以及胸腔器官，双肺背侧脏胸膜与胸胸腔壁胸膜粘连，右侧为甚，分离时部分肺组织残留胸廓。剪开食管、气管，未见明显异常。剪开胃，胃内容物为咖啡色液体。冠状切开头皮，分离头皮及皮下组织，头皮未见出血，左颞顶部骨性隆起。双侧颞肌未见出血。常规环状锯开颅骨，剪开硬脑膜，可见脑组织血管充血。剥离硬脑膜，分离脑底神经，提取全脑。检查余各器官以后，予以福尔马林固定处理。 3.器官检验、组织病理学检验。脑：重1140g。大小：15.0cm×15.0cm×9.0cm。镜下：蛛网膜血管内充血明显，基底节区可见少量淀粉样小体。可见散在脑水肿区域。心：重420g。沿着血流方向剪开心肌，各瓣膜周径分别为：三尖瓣12.0cm，肺动脉瓣6.5cm，二尖瓣11.5cm，主动脉瓣6.5cm。左心室外侧壁1.1cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.2cm。三尖瓣处心内膜挫伤灶，固定后相应区域发黑。左前降支管腔尚可，右冠处可见两个结节样物质。心肌镜下：心尖部心外膜可见一处大面积炎细胞浸润。心外膜脂肪层可见多处淋巴滤泡样病变。室间隔、右室壁、左室壁可见多发梗死灶，可见中性粒细胞、单核细胞浸润。多发局灶性心肌、心肌间质纤维化，心肌细胞肥大，交叉状，结构紊乱。心外膜、心包分层不清，纤维素样增厚，内血管增生明显，局部可见淋巴细胞浸润。心肌间质内血管增多，心肌血管周围纤维素样增生明显，有些大动脉外壁可见炎细胞浸润。三尖瓣处心内膜不完整，心内膜下心肌间见散在红细胞。肺：左肺370g，大小19.0cm×14.0cm×3.5cm，右肺430g，大小21.5cm×12.0cm×4.0cm。双肺蜂窝样结构变少，少许实变灶。镜下：肺不张明显，伴有肺气肿，双肺广泛肺血管扩张充血，左肺下叶可见多发肺大泡。广泛肺泡壁、肺泡间隔增厚。右肺下叶可见间质性肺炎。肺中小动脉周围纤维样增生。肝：大小1150g。大小24.0cm×15.0cm×7.0cm。固定后质地较硬，肝表面花斑样变。镜下：门管区存在，肝窦扩张充血明显，见多发片状肝细胞坏死区，多发汇管区非特异性炎症，见单核、淋巴细胞浸润。局部可见少量肝细胞被脂肪空泡替代。 脾：重180g。大小为11.0cm×8.0cm×3.5cm。镜下：小动脉管壁增厚，红髓淋巴细胞数量明显下降。肾：左肾110g，大小10.0cm×5.5cm×3.0cm；右肾190g，大小9.5cm×5.5cm×3.0cm。双肾包膜易剥离，皮质、髓质分界清，肾盂未见明显异常。镜下：多发肾间质淋巴、单核细胞浸润，散在肾小球纤维化灶，可见蛋白管型。胰腺：重70g。镜下：自溶明显，未见出血征象。 根据现有送检材料及尸检所见，主要法医病理学诊断：系统性红斑狼疮，慢性纤维素性心包炎伴完全粘连、三尖瓣处心内膜挫伤伴心内膜下心肌出血，急性、陈旧性心肌梗死，心肌肥大，心外膜慢性炎性改变（淋巴滤泡样病变、心外膜炎），肋骨骨折伴肋间肌出血，双肺粘连（重度），肺不张、肺水肿，肺大泡，间质性肺炎，肝汇管区非特异性炎症，肝坏死，肾小球纤维化，非特异性肾炎，多器官不均衡性自溶，多器官动脉管壁周围纤维增生。
【分析说明】
根据现有送检材料、本例尸检的主要临床病理特点，死亡原因分析如下：1.薛某所患系统性红斑狼疮多器官损害是其死亡基础性的因素。送检病历材料表明：薛某既往有“红斑狼疮”十余年。系统性红斑狼疮是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官，组织损伤的自身免疫病，临床表现复杂多样，如发热及皮肤、肾、关节、心、肝及浆膜等多器官损害为主要表现，病程迁延反复，预后不良。家属反映其曾因红斑狼疮继发心包积液等住院治疗，车祸前日常生活活动正常。此次尸体解剖及组织病理学检验发现其存在全身多器官损害的病理性改变。心脏病变。其一，慢性纤维素性心包炎。心包与心脏壁粘连完全粘连，分离困难。其二，心脏血管及心肌病变。镜下见：多发局灶性心肌、心肌间质纤维化，心肌细胞肥大，交叉状，结构紊乱。心外膜、心包分层不清，纤维素样增厚，内血管增生明显，局部可见淋巴细胞浸润。心肌间质内血管增多，心肌血管周围纤维素样增厚明显。肺部病变。双肺粘连（重度），双肺肺不张，广泛肺泡壁、肺泡间隔增厚、肺水肿以及间质性肺炎，这些严重的肺部病变会直接会影响肺的换气功能；肝、肾损害。组织病理学还发现，肝脏存在多发汇管区非特异性炎症伴有散在片状改坏死区，肾组织存在多发肾小球纤维化，非特异性肾炎，提示肝、肾损害已较为明显。值得一提的是，此次尸检发现多个重要器官动脉管壁均存在周围纤维样增生，属于系统性红斑狼疮典型的血管病理改变。血管壁异常必然会在一定程度上会影响血流动力学，使局部组织供血减少，甚而产生功能障碍。综上，上述多器官病理学改变属于系统性红斑狼疮的继发病症，病变严重，提示薛某整体机能已严重下降，但尚能耐受。2.薛某所受原发性损伤参与了死亡的过程。薛某有明确的车祸外伤史。根据委托材料反映，2021年10月12日7时37分许，薛某驾驶的无号牌二轮电动车与他人同向驾驶小型轿车右转弯时发生撞击。薛某车祸后当场死亡。此次尸检仅发现全身多处擦挫伤、第3、4前肋骨折伴肋间肌出血，右第3前肋骨折，周围肋间肌出血、以及三尖瓣处心内膜挫伤及出血灶，余未见外伤改变。上述损伤主要集中于左胸部，无致命性外伤表现。从损伤程度的角度来讲，此次车祸所致损伤较轻，应不足以直接导致死亡。此次尸检发现心脏除有陈旧性心肌梗死外，尚有部分急性心肌梗死的表现，考虑为车祸有关急性损伤性改变。组织病理学见室间隔、右室壁、左室壁可见多发梗死灶，可见中性粒细胞、单核细胞浸润，提示多发急性心肌梗死，足以引起急性循环衰竭而死亡，此系薛某死亡的直接原因。关于急性心肌梗死的原因分析。一方面，死者心包广泛粘连使其丧失心包腔的屏障及缓冲作用；另一方面，多器官动脉管壁周围纤维样增生，并累及右冠状动脉，冠脉病变影响心肌血供，心肌已有陈旧性梗死，加上外伤后应激会引发冠脉痉挛，导致急性心肌梗死的发生。此次尸检发现心内膜挫伤伴出血灶，是提示外力作用于心脏的直接证据。3.根据现有送检材料、尸检所见特别是组织病理学检验显示，未见未见机械性窒息死亡等其他原因引发的死亡。
【鉴定意见】
薛某符合在自身患有系统性红斑狼疮多器官损害的基础上，因交通事故致左胸部损伤后出现急性心肌梗死，从而导致急性循环衰竭而死亡。本次交通事故外伤对急性心肌梗死有一定的促发作用，参与了死亡的过程，建议损伤参与度为次要。
