案例内容
【案情简介】
据交通事故认定书记载：2017年4月2日江某驾驶轻型厢式货车途径交叉路口处，与周某驾驶的轻便二轮摩托车发生碰撞，致周某受伤。现委托方要求参照《人体损伤致残程度分级》对周某的伤残等级进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 2017年4月2日至4月18日某医科大学附属第X医院住院病历（№.011XXXX） 主诉：车祸致全身疼痛2小时。检查：生命体征不稳定，血压50/30mmHg，心律110次/分，呼吸19次/分，氧饱和度100%，神志尚清，精神软，头面部全身体表多处多发挫裂伤，四肢活动可，腹部略膨隆，右腹部可及巨大包块，移动性浊音（-）。2017年4月2日CT：腹腔积液，右侧第3-10肋骨多发骨折，右侧胸腔内少量气液胸；右肺后份渗出性改变，右肾挫裂伤，腹腔积液（血性）；右额部皮下血肿。2017年4月3日超声：见右肾增大，大小160×81mm，包膜未见明显中断，内部结构紊乱，形态不规则，边界不清，CDFI示肾实质部未见明显血流信号；左肾包膜完整，内部回声正常；腹腔各间隙见液暗区，最厚处位于右下腹腔，厚约25mm；提示右肾挫裂伤可能，腹腔积液。治疗经过：予补液输血维持生命体征，DSA急诊行右肾动脉栓塞术（术中见肾动脉多发造影剂外溢），术后予以抗感染、补液、营养支持等治疗，术后恢复可，2017年4月17日复查CT：右肾挫裂伤动脉栓塞术后，右肾动脉见高密度影，右肾肿胀，内见高低混杂密度影，边界欠清，并可见点状钙化影，增强后部分肾实质可见强化，予出院。出院诊断：失血性休克，右肾裂伤，右肾周血肿，车祸伤，全身多发伤，右侧肋骨多发骨折，右肺液气胸，腹腔积液，右额部皮下血肿。 （二）法医学鉴定 1．鉴定方法 根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人周某进行检验。 2．体格检查 神志清，自行步行入室，查体合作。身高164.0cm、体重61.0kg。鼻下方见一长约3.0cm条状瘢痕，左面颊部见一长约2.0cm条状瘢痕，近肤色，尚平整。右肘部见一长约2.0cm条状瘢痕，右手背见一长约1.5cm条状瘢痕，左手背见三处分别长约2.0cm、2.0cm、5.0cm条状瘢痕，色暗红，稍隆起，双手活动自如。双侧胸廓对称、无畸形，胸廓挤压试验阴性，胸壁无压痛。腹平软，无压痛，肾区叩击痛（-）。四肢各大关节活动对称，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，腱反射正常，病理征未引出。 3．阅片所见 2017年4月2日某医科大学附属第X医院腹部CT片：右肾明显肿胀、密度不均匀性增高，周边见广泛渗出，见液体样密度阴影，右侧腹膜后间隙见广泛积液阴影；左肾未见异常，肝、脾未见破裂。提示右肾挫裂伤，右侧腹膜后积液。 某医科大学附属第X医院2017年4月2日胸部CT片、4月11日胸部CT片：右侧1、2、4、5、6、8、9、10肋骨均见有新鲜骨折，第4、8、9、10肋骨断端明显移位伴骨碎片形成，未见明显骨痂形成，左侧第5肋见骨皮质扭曲，其余肋骨均未见明确骨折征象。提示右侧1、2、4、5、6、8、9、10肋骨新鲜骨折，左侧第5肋骨折可疑。 某医科大学附属第X医院2017年5月11日胸部CT片、10月31日胸部CT片：右侧6、8、9、10肋骨均见有骨折，骨折端骨痂逐渐增多，骨痂形成部位与前片所见骨折部位相符；第1-5肋骨未在摄片范围，其余肋骨均未见明确骨折征象。提示右侧6、8、9、10肋骨骨折。 2017年10月31日某医科大学附属第X医院CT片：右肾径约21mm×33mm，实质密度不均，增强后呈不均匀性强化，动脉区见一类圆形致密影，肾周见少量斑条状渗出密度影；左肾径约61mm×46mm；双肾内见多发斑点状致密影。提示右肾挫裂伤肾动脉栓塞术后，右肾萎缩。 2017年11月17日某医科大学附属第X医院CT片2张（№.377XXXX）：右侧1、2、4、5、6、8、9、10肋骨均见骨折，骨折端骨痂形成，部分骨折线模糊不清，其中第9、10肋骨骨折端成角畸形，骨痂形成部位与前片所见骨折部位相符；左侧第5肋较前片未见明显变化，其余肋骨均未见明确骨折征象。提示：右侧1、2、4、5、6、8、9、10肋骨骨折，2处畸形愈合。 4．辅助检查 2017年11月15日某医科大学附属第X医院SPECT片：右肾GFR为4.12ml/min，左肾GFR为50.12ml/min。右肾未见明显显影，GFR明显降低，未见明显排泄；左肾GFR未见明显异常，但排泄略欠畅。 2018年1月19日某医科大学附属第X医院SPECT片：右肾GFR为10.15ml/min，左肾GFR为41.53ml/min。右肾显影不清，GFR明显降低，功能明显受损；左肾功能未见明显异常。 2018年3月8日某医科大学附属第X医院SPECT片：右肾GFR为6.83ml/min，左肾GFR为42.29ml/min。右肾未见显影，功能重度受损；左肾GFR未见明显异常，但排泄不畅。
【分析说明】
根据委托方提供的病历及影像片等资料，结合体格检查、辅助检查及案情，分析如下： 1.关于致伤方式 被鉴定人周某于2017年4月2日因车祸致头面部全身体表多处多发挫裂伤，腹部略膨隆，右腹部可及巨大包块，CT及B超检查提示右肾挫裂伤（大小160×81mm），腹腔积液（血性），右侧肋骨多发骨折，右侧胸腔内少量气液胸等。多发性损伤特征表现为体表损伤较轻、内部损伤较重的特点，结合案情符合遭受机动车碰撞所致的交通伤。 2.关于肾功能损害 被鉴定人车祸伤后检查可见腹部膨隆，右腹部扪及巨大包块，经CT及B超检查证实右肾挫裂伤（大小160×81mm），腹腔积血性。急诊行右肾动脉栓塞术（术中见肾动脉多发造影剂外溢）后好转。术后6月余复查CT显示右肾径约21mm×33mm，实质密度不均，增强后呈不均匀性强化，左肾径约61mm×46mm，提示右肾萎缩。由于右肾严重损伤经栓塞术后，肾脏缺乏血供，肾组织梗塞萎缩（主要为肾小球）失去功能。肾小球滤过功能是肾脏最重要的功能之一，主要通过肾小球滤过率[GFR，单位时间内（每分钟）两侧肾生成的超滤液量]来衡量，是评价肾功能的最好指标。近年来，应用放射性核素方法（SPECT）检测是测定GFR的“金标准”（注：关于肾功能检测方法，本中心认为有条件的情况下，应采用金标准）。 被鉴定人术后7月余，经某医科大学附属第X医院行SPECT检查动态监测（2017年11月15日、2018年1月19日、3月8日）：三次结果显示双肾总GFR为54.24ml/min、51.68ml/min、49.12ml/min（注：SPECT检查数据处理是依据Gates法）。按标准体表面积1.73m2将GFR结果标准化，去标准化后GFR分别为52.05 ml/（min?1.73m2）、49.59 ml/（min?1.73m2）、47.13 ml/（min?1.73m2）。根据《人体损伤致残程度分级》附录B.28 表B-3 肾功能损害分级CKD分期属于3期肾功能中度下降，参照该标准第5.6.4.4）项之规定，评定为人体损伤六级残疾。 3.关于肋骨骨折 由于肋骨的解剖特点，骨折及骨痂的形态特征，部分早期新鲜骨折尤其是无移位的肋骨骨折有时不易被影像学检查所显示，往往在经过一段时间后，骨折局部出现骨膜反应或骨痂生成，或伤后活动造成骨折处发生部分移位等，通过再次摄片（螺旋CT等）可以使原先未发现的骨折或骨折后的愈合情况得到清晰的显现。经复阅系列影像片，其中：外伤当日（2017年4月2日）CT提示右侧第1、2、4、5、6、8、9、10肋骨折，未见明显骨痂形成，左侧第5肋见骨皮质扭曲，骨折可疑；2017年5月11日、10月31日CT复查提示：右侧6、8、9、10肋骨骨折端骨痂逐渐增多，骨痂形成部位与前片所见骨折部位相符；第1-5肋骨未在摄片范围；11月17日再次复查CT提示右侧1、2、4、5、6、8、9、10肋骨骨折伴骨痂形成，部分骨折线模糊不清，其中第9、10肋骨骨折端成角畸形，骨痂形成部位与前片所见骨折部位相符；左侧第5肋较前片未见明显变化。提示：右侧1、2、4、5、6、8、9、10肋骨骨折，2处畸形愈合。依据上述骨折动态演变过程及骨痂形态特征，被鉴定人因车祸致右侧肋骨骨折(共8根)、2处畸形愈合明确，参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.3.7）项之规定，评定为人体损伤十级残疾。
【鉴定意见】
1.被鉴定人周某因车祸致右肾裂伤，现遗留肾功能中度下降，评定为人体损伤六级残疾。 2.被鉴定人周某因车祸致右侧多发肋骨骨折（共8根），现遗留2处骨折畸形愈合，评定为人体损伤十级残疾。
