案例内容
【案情简介】
被鉴定人吕某某，女，1955年8月6日出生，2018年7月16日因交通事故受伤。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.XX市人民医院出院记录摘录： 入院日期：2018年7月16日；出院日期：2018年8月20日。 出院诊断：左侧额部、左侧颞底硬膜下血肿，左侧额部硬膜外血肿，双侧颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右侧枕顶部头皮血肿，右顶部头皮裂伤，右侧第1-6肋骨折，右侧气胸伴右肺不张，双侧胸腔少量积液右侧胸壁皮下气肿，右肩胛骨折，T11椎体轻度楔形变 入院情况：患者因“外伤后头痛头昏伴右肩疼痛两小时余”入院，入院后查体：神志尚清，精神萎，查体合作。右顶部见长约4cm头皮裂伤，已清创缝合，右侧枕顶部可及头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，胸廓挤压征（+），右肩部、右膝部压痛，活动受限，余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT平扫：左侧额部硬膜下血肿，左侧颞底硬膜下血肿，蛛血，右侧枕顶部头皮血肿。右肩关节正侧位+右膝关节正侧位诊断意见：右侧第1-6肋骨折，右肩胛骨骨折。 入院后完善相关检查，予补液止血、神经营养、脑保护、抗感染等对症支持治疗，好转出院。 2.XX市人民医院出院记录摘录： 入院日期：2018年8月20日；出院日期：2018年8月27日。 出院诊断：脑外伤恢复期，右侧第1-6肋骨折，右肩胛骨骨折，双侧胸腔少量积液伴右肺下叶部分不张，第11椎体轻度楔形变 入院情况：患者因“外伤后头痛头昏伴胸部疼痛一月余”入院，入院后查体：神志清，精神萎，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敢，右肩部压痛，右上肢抬举受限。头颅MRI平扫：双侧颞叶脑挫伤（吸收期）；第5、6脑室形成；左侧上颌窦及蝶窦炎。胸部CT：右侧多发肋骨骨折，右侧肩胛骨折；第11椎体轻度楔形变。 入院后完善相关检查，予支持对症治疗。好转出院。 3.XX市中医院出院记录摘录： 入院日期：2018年10月16日；出院日期：2018年12月29日。 出院诊断：脑外伤恢复期、脱髓鞘病、右肩周炎、第11椎体轻度楔形变 入院情况：因“外伤后头昏3月”入院。刻诊：头昏，右肩及右膝疼痛，活动不利，记忆力减退，易健忘，纳食可，二便自调，夜寐安。查体：神志清，记忆力减退，易健忘，右肩、右膝关节周围压痛，右上肢不能上举、后伸，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，左侧肢体肌力肌张力正常。头颅MRI：脑干、双侧丘脑区、左侧基底节区异常信号，考虑脑白质脱髓鞘病变可能。脑白质变性，第5、6脑室形成。 入院后予针刺益气活血，药物活血化淤，止痛，营养神经及对症治疗。好转出院。 4.XX大学附属医院出院记录摘录： 入院日期：2019年2月11日；出院日期：2019年2月14日。 出院诊断：颈内动脉-海绵窦瘘 入院情况：因“外伤后头晕头痛六月余”入院。入院查体：右顶部可及陈旧性创口，愈合尚可。双侧瞳孔对光反射存在，左侧瞳孔不规则，充血，有痒感，右侧瞳孔直径2.5mm。两侧鼻唇沟对称，伸舌居中。生理反射存在，病理反射未引出。 入院后完善相关检查，予脑保护，营养神经等治疗。患者全脑血管造影左侧颈内动脉管处2X2mm动脉瘤，海绵窦处颈内动脉有不规则，患者家属考虑后表示拒绝手术处理动脉瘤及动脉病变，予签字出院。 5.XX市XX镇XX村村民委员会情况说明摘录： 吕某某2018年7月16日发生交通事故，在发生交通事故之前其视力以及精神状况一直较好，没有眼睛失明的状况存在。 （二）鉴定过程 本鉴定所受理后，对提供的病史资料进行了详细审查、摘录并复印留存，对提供的影像片进行了读片，在本鉴定所检查室对被鉴定人吕某某进行了法医学临床检验，现将检验方法、法医学临床检验、读片及精神专科鉴定结果记录如下： 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004—2016）对被鉴定人吕XX 进行法医学临床检验。鉴定中使用HXHT-Ⅱ法医活体勘察箱内的相关设备。 2.法医临床检验记录 被鉴定人主诉：左眼失明，头昏、失眠 查：自行步入检查室，神志清，回答切题，检查合作。五官正，口角不偏，伸舌居中，胸廓对称无畸形，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 眼科专科检查：VOD：0.4 矫正视力0.6，VOS：光感。双眼角膜明，前房（-），右眼瞳孔圆，光反射（+），直径3.5mm，眼底视盘色泽可，视网膜平伏。左眼瞳孔圆，直径5mm，光反射消失，眼底视盘苍白萎缩，视网膜散在出血。左眼外斜约15°。OCT示左眼视盘RNFL变薄，电生理示左眼P-VEP大小方格均未引出波形。 3.读片记录 阅XX市人民医院2018－07－16、07－17、07－26、07－30，08－01、08－04、08－11、08－19、08－20、10－09头颅CT、MRI，胸腹部盆腔CT+肋骨、肩胛骨3D示：左颞部硬膜下血肿，双侧颞叶底部、左额叶挫裂伤伴血肿，蛛网膜下腔出血。右侧第1、2、3、4、5、6肋骨骨折，其中5根断端错位。右肺挫伤伴胸腔积液，右侧气胸（肺组织压缩65%），胸壁气肿，右肩胛骨粉碎性骨折，右肺不张。 阅XX大学附属医院2019－02－11、02－12全胸片、脑动脉DSA示：右侧第1、2、3、4、5、6肋骨基本愈合，颈内动脉瘤局部结节样突起，瘤颈较细，颈内动脉海绵窦段略欠规则，未见明显动脉增粗。 阅XX市第一人民医院2019－04－13胸部CT+肋骨3D示：右侧第1、2、3、4、5、6肋骨骨折愈合，其中五根畸形愈合。 阅XX市第四人民医院2019－04－15颅脑CT示：左颞叶底部软化灶形成。 4.XX市精神卫生中心司法鉴定所鉴定意见书摘录： 鉴定意见：脑外伤后智能损害（钝智范畴），脑外伤后神经症样综合征，日常生活有的活动能力轻度受限。
【分析说明】
被鉴定人吕某某因交通事故受伤，入院查体：右侧枕顶部可及裂伤及头皮血肿，胸廓挤压征（+），右肩部、右膝部压痛，活动受限。阅片证实：左颞部硬膜下血肿，双侧颞叶底部、左额叶挫裂伤伴血肿，蛛网膜下腔出血；右侧第1、2、3、4、5、6肋骨骨折，右肩胛骨粉碎性骨折。予对症保守治疗，半年后因头晕、头痛行脑血管造影，诊断为颈内动脉海绵窦瘘，予保守治疗，现伤情稳定。法医临床检查VOS：光感，左侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，眼科会鉴结论为左视神经萎缩，神经系统未见阳性体征。据此，被鉴定人因交通事故致颅脑外伤，左视神经损伤，右侧第1-6肋骨折，右肩胛骨折的诊断成立。颈内动脉海绵窦瘘是指海绵窦段的颈内动脉或其分支破裂后与海绵窦形成的异常动静脉穿通，导致海绵窦内压力增高，继而引起眼部、中枢神经系统的相应症状，头颅的直接、间接外伤都可引发颈内动脉海绵窦瘘，分析认为，被鉴定人颈内动脉海绵窦瘘与交通事故存在因果关系。 颈内动脉海绵窦瘘发生后，高压血灌注海绵窦，眼上及眼下静脉在高压血作用下扩张，静脉回流受阻，易造成海绵窦内Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受压，引起相应神经功能障碍。由于颈内动脉血大量漏入海绵窦内，远端的颈内动脉压力明显下降，而海绵窦内的压力却明显升高，视网膜因静脉回流受阻发生充血，引起循环障碍性缺氧，同时起自颈内动脉漏口远端的眼动脉压力必然下降，引起视网膜缺血、缺氧，导致缺血性视网膜病，造成视力下降。被鉴定人颅脑损伤严重，不排除存在隐匿性颅骨骨折，合并颈内动脉海绵窦瘘，且海绵窦瘘未予规范治疗，存在左视神经损伤、视神经萎缩的病理基础，法医学检查示左眼瞳孔光反射消失，左眼外斜，左视盘苍白萎缩，视网膜散在出血，符合左颈内动脉海绵窦瘘的眼部病变，目前左眼视力光感，属盲目4级，依照《人体损伤致残程度分级》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布）第5.8.2.7条之规定，构成八级伤残；被鉴定人有明确的颅脑外伤史，有脑实质性损伤的依据，复查CT示左颞叶底部软化灶形成，精神专科鉴定为脑外伤后智能损害（钝智范畴），脑外伤后神经症样综合征，日常生活有关的活动能力轻度受限，依照上述标准第5.10.1.1、5.10.1.2条之规定，构成十级伤残；阅片确认被鉴定人右侧第1、2、3、4、5、6肋共计六根肋骨骨折，依照上述标准第5.10.3.7条之规定，构成十级伤残。
【鉴定意见】
综上所述，被鉴定人吕某某因交通事故致颅脑外伤，左颈内动脉海绵窦瘘，左视神经损伤，右侧第1-6肋骨折，右肩胛骨折，后遗左眼盲目4级，构成八级伤残；后遗脑外伤后智能损害（钝智范畴），脑外伤后神经症样综合征，日常生活有关的活动能力轻度受限，构成十级伤残；六根肋骨骨折，构成十级伤残。
