案例内容
【案情简介】
1.1简要案情 2016年3月21日，李某跌伤左膝致左胫骨平台粉碎性骨折，伤后一年余，诊断左膝关节创伤性骨关节改变。现委托本所对其左膝关节创伤性关节炎与左胫骨平台粉碎性骨折的因果关系进行鉴定。 1.2病史摘要 患者因“左膝跌伤肿痛，活动不利3小时”入院。患者3小时前不慎跌伤左膝，致左膝部疼痛剧烈，渐肿胀，活动受限，由家人送我院就诊。PE：神清，精神可，左膝肿胀明显，扪及明显骨擦感，异常活动，左膝活动受限，末梢血供感觉存在。X-ray：左胫骨上段粉碎性骨折。伤后第15天在腰麻下行“切开复位内固定术”，术程顺利，术后给予补液脱水，抗感染对症治疗后于伤后第45天出院。 患者因“左胫骨平台骨折内固定术后18个月”再次入院，于入院第3天行“左胫骨平台骨折内固定取出术”，手术顺利，术后给予止痛、左下肢抬高等对症、支持处理，复查X片示：左胫骨平台骨折内固定取出术，于入院第10天出院。 伤后近22个月MRI检查影像表现：左胫骨上段骨折内固定拆除术后，胫骨上段可见多发钉道影；左胫骨上段皮质扭曲，见多发透亮线影，骨折线累及关节面，断端对位对线尚可；左胫骨外侧平台关节面不光整，软骨不完整；关节间隙变窄；左股骨下段及胫骨上段内见斑片状长T1长T2信号，压脂T2WI呈高信号；膝关节无脱位；外侧半月板后角见条状高信号影，波及关节面缘；左膝前交叉韧带见条形高信号，左侧外侧副韧带局部就显示模糊，关节腔及髌上囊内见少许长T1长T2信号积液影；滑膜无增厚，关节周围肌腱、肌组织未见明显异常。印象：左胫骨上段内固定拆除术后，左侧股骨下端及胫骨上端骨水肿，左膝关节腔少量积液；左膝关节外侧半月板损伤，左膝前交叉韧带损伤；左膝外侧副韧带局部损伤可能；左膝创伤性骨关节改变。
【鉴定过程】
1.体格检查 诉：左膝关节酸痛、活动不利，不能长时间行走等。 检见：神志清楚，精神可，跛行入室，检查合作。左膝内侧至左小腿前侧见两条纵形手术疤痕，均长22cm×0.3cm，周围见两处外固定针眼疤痕，大小分别为1.5cm×1.7cm、0.5cm×0.5cm，左膝关节活动受限，左下肢肌力、感觉无明显异常。 2.阅片所见 阅 “2016-03-21，李某”左膝部X线片1张示：左胫骨平台粉碎性骨折，多条骨折线累及胫骨平台关节面，多骨块分离，左胫骨外侧平台关节面破坏、移位。 阅“2016-07-13，李某”左膝部X线片1张示：左胫骨平台粉碎性骨折术后改变，内固定在位，对位对线欠佳，胫骨关节面粗糙，不规则，可见骨痂形成。 阅“2017-11-04，李某”左膝部X线片1张示：左胫骨平台粉碎性骨折术后改变，内固定取出，胫骨平台骨性愈合，关节面毛糙，伴局部硬化，密度不均匀，关节面不光整，提示左膝关节关节炎。 阅“2018-01-12，李某”左膝部MRI片2张示：左胫骨平台骨折内固定拆除术后，左侧股骨下端及胫骨上端骨水肿，关节间隙变窄，胫骨平台骨折处关节面不光整，凹凸不平，关节软骨破坏，提示左膝创伤性关节炎。 阅“2018-07-05，李某”左膝部X线片2 张示：左胫骨平台骨折内固定拆除术后改变，左膝关节面非对称性关节间隙狭窄，关节面增生硬化，关节面囊性变，内侧平台轻度塌陷，右膝关节面光整、清晰，关节间隙可。
【分析说明】
根据送鉴材料，结合鉴定人检查、阅片所见，现作分析说明如下： 1.被鉴定人李某诊疗经过概述 据送检资料记载：2016年3月21日被鉴定人李某跌伤左膝，临床检查见左膝肿胀明显，扪及明显骨擦感及异常活动，左膝活动受限，影像学检查示：左胫骨上段粉碎性骨折，查无手术禁忌后行“切开复位内固定术”，术中见胫骨平台内侧面，骨折为粉碎性，平台髁间骨折累及平台关节面，未见软骨、滑膜具有明显的退变、增生。2018年1月13日复查左膝关节MRI片（内固定拆除术后）示左胫骨外侧平台关节面不光整，软骨不完整，关节间隙变窄，左侧股骨下端及胫骨上端骨水肿，左膝关节腔少量积液，左膝关节外侧半月板损伤，左膝前交叉韧带损伤，左膝创伤性骨关节改变等。 本所阅被鉴定人李某2016年3月21日 X线片见多条骨折线累及胫骨平台关节面，外侧平台塌陷，伴髁间嵴分离，提示左胫骨平台粉碎性骨折，2018年1月12日MRI片见左侧股骨下端及胫骨上端骨水肿，关节间隙变窄，胫骨平台骨折处关节面不光整、凹凸不平，关节软骨破坏，符合左膝创伤性关节炎表现， 2018年7月5日膝关节X线片见左膝关节面非对称性关节间隙狭窄，髁间嵴关节面增生硬化，关节面囊性变，内侧平台轻度塌陷，左膝关节符合创伤性关节炎影像学表现。 2.被鉴定人李某左膝创伤性关节炎与左胫骨平台粉碎性骨折的因果关系分析 骨性关节炎是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征（如关节疼痛、活动功能障碍）的一组异质性疾病，常于年龄、遗传、肥胖、创伤等有关。 本案中，被鉴定人李某左胫骨平台粉碎性骨折，髁间嵴碎裂严重，累及关节面，外侧胫骨平台移位，伤后X线片及MRI片见其左膝呈渐进性改变，逐步呈现关节腔内软骨消失，关节面不光整，骨质硬化，关节间隙进行性变窄等，直至近期的左膝关节创伤性关节炎，同期复查的右膝关节未见明显异常，同时被鉴定人李某伤后有关节活动受限、活动疼痛的临床体征及症状。据上，被鉴定人李某左膝关节创伤性关节炎与左胫骨平台粉碎性骨折存在直接因果关系。
【鉴定意见】
被鉴定人李某左膝关节创伤性关节炎与左胫骨平台粉碎性骨折存在直接因果关系。
