案例内容
【案情简介】
死者任某某，男，25岁，病史摘要:任某某3年前出现多饮多食多尿，上海医院(具体不详)诊断“I型糖尿病”，予胰岛素治疗，血糖未监测。近来患者自行停用胰岛素，1天前突发全腹腹痛，持续性，伴恶心，2019年6月30日，任某某来某县人民医院急诊，辅检提示酸中毒，予对症治疗后，仍有不适，为求进一步治疗，2019年7月1日9时30分许，拟“I型糖尿病，糖尿病伴酮症酸中毒，腹痛待查”入院。入院体检:神志清，体温37.0℃，呼吸20次/分，脉搏109次/分，血压146/86mmHg，血糖18.0mmon/L，神志清，精神软，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，颈软，双侧鼻唇沟尚对称，听诊双肺未闻及哮鸣音及湿罗音。心率109次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹压痛(+)，肝脾肋下未及。7月1日14时40分诉气喘、恶心，给胃复安治疗并查血气（15时25分）血气分析报告(动脉抗凝血)血液酸碱度pH:7.08，二氧化碳分压pCO2：11mmHg，氧分压pO2：120mmHg，葡萄糖:20.7mmol/L，缓冲碱:24mmol/L，碳酸氢根(AB):3.1mmol/L，阴离子隙:-27.3mmol/L，二氧化碳总量:3.5Vol％，继续积极治疗;16时44分患者仍诉气促，伴恶心乏力，予以心电监护，予以甘露醇20g ivg st降颅压，加强补液，患者16时50分患者突发神志不清，呼之不应，血氧饱和度下降，立即通知麻醉科插管，予行气管插管，过程顺利，予接呼吸皮囊加压给氧。17时37分患者突发左眼、面部、胸部皮下肿胀，请外科急会诊协助抢救治疗，请放射科行床边胸片，20时15分行床边心电图显示直线，经抢救无效，临床宣布死亡。 护理记录单：2019年7月1日17时08分，医嘱予丙泊酚10mL iv st，行气管插管，过程顺利，接呼吸皮囊加压给氧，妥善固定；17时37分，突发左眼、面部、胸部、皮下肿胀，全身湿冷，通知外科医生会诊；17时50分，外科医生行皮下穿刺，注射器抽出5mL气体；17时53分，胸部X线示：两侧气胸(肺压缩60％-70％)。气管内插管，胸部及颈部广泛皮下气肿；18时09分，患者深昏迷，生命体征测不出，四肢冰冷，行右侧胸腔闭式引流，抽出200mL气体；18时10分，行左侧胸腔闭式引流，抽出300mL气体；18时11分，患者血压及血氧饱和度恢复，呼吸机到位，接呼吸机辅助通气；18时19分，气管内吸痰一次，为少量血性液量约10mL；18时25分，吸痰1次，为少量鲜红色血性液，约15mL；18时39分，吸痰一次，吸出少量鲜红色液，为10mL；18时44分，吸痰一次，吸出鲜红色液，量为10mL；19时36分，吸痰一次，为血性液，量约20mL；19时50分，吸痰一次，为血性液，量约20mL；19时56分，吸痰一次，为血性液，量约15mL；19时59分，吸痰一次，为血性液，量约15mL；20时01分，吸痰一次，为血性液，量约20mL。
【鉴定过程】
1.尸表检查：一般情况：冰冻缓解男性尸体，尸长153.0cm，体型消瘦，发育一般，营养一般。尸体现象：尸斑暗红色，分布于项部、臀部、腰背部等未受压部位，指压后均不褪色，腹部可见尸绿形成。头面部：发色黑，发长5.0cm。双眼睑闭合，双侧睑球结膜苍白色，未明显出血点，双侧角膜混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm；鼻骨完整，未见骨折，鼻腔内可见黑色血性液体；口腔粘膜未见溃疡，舌未见损伤，口唇青紫色，口腔内可见血性液体，牙列整齐，口腔前庭及口腔内未见异物；耳廓完整，色紫绀，外耳道干燥，未见损伤、出血。颈项部：颈项部皮肤未见明显扼、勒痕，气管位置居中，颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝均未触及肿块。胸腹部及会阴部：胸廓对称，前胸皮肤触摸有轻微捻发感；腹部平坦，双侧锁骨下均可见皮下气肿针孔，双侧第3肋间距正中线7.0cm均可见气胸闭式引流针口，双侧腋前线与第4肋交点均可见皮下气肿引流针孔；左侧胸壁可见4.0cm×3.0cm的表皮剥脱；右侧臀部可见注射针孔；双侧中腹皮肤可见陈旧性的胰岛素注射针孔；其他部位未见明显的损伤、出血。成人男性外阴，未见畸形或异常。四肢：双侧手背均可见注射针孔，双侧腹股沟均可见注射针孔，左侧足踝可见注射针孔，右侧大腿外侧可见黑色素沉着，大小为18.0cm×11.0cm。四肢对称，指甲发绀，未见骨折畸形。 2.内部检查：颈部及咽喉部：分层解剖颈部皮下组织及肌肉检查，甲状软骨、舌骨未见骨折；甲状腺位置、大小、形态正常；喉头粘膜可见小片状出血，未见水肿；会厌未见损伤；双侧扁桃体未见肿大；咽喉内未见异物阻塞，气管粘膜光滑，气管及支气管腔内可见大量血液，气管外膜见片状出血，未见其它异物阻塞；食管粘膜光滑，未见溃疡、穿孔，未见静脉曲张。胸腹部：分层解剖皮下组织及肌肉，双侧气胸试验未见明显气体溢出（气胸闭式引流术后）。按常规打开胸、腹腔，见两肺轻度压缩，以左侧为著，未见明显气胸及胸腔积血；各器官均在原位，未见肋骨、胸骨骨折，左侧第十肋间后壁可见3.0cm×1.0cm的出血灶，未见胸膜及膈肌破裂。心包膜完整，心包腔内可见浅黄色清亮积液约20ml；称取心脏重195.0g，大小为12.0cm×8.0m×7.0cm，剪开各心腔检查，心瓣膜未见粘连、狭窄，测左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.0cm，三尖瓣周径9.0cm，肺动脉瓣周径6.0cm，二尖瓣周径8.5m，主动脉瓣周径5.5cm，未见室间隔缺损、房间隔缺损；左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，冠脉未见明显狭窄，管腔内未见血栓形成。窦房结、房室结区未见出血、挫伤、炎症。左肺重428.0g，大小为20.0cm×12.0cm×4.0cm （固定后大小为17.0cm×13.0cm×6.0cm），右肺重552.6g，大小为24.0cm×17.0cm×4.5cm （固定后大小为18.0cm×11.5cm×7.0cm），左肺下叶可见出血灶，大小为1.5cm×0.5cm，右肺上叶出血点，大小为0.2cm×0.1cm，肺外膜光滑，切开肺组织检查，切面暗红色，两肺下叶见大片出血，未见干酪样坏死、肿块、钙化灶。腹腔内各脏器位置正常，肝脏大小、位置、形态正常，切开肝组织检查，切面淤血，未见出血、血肿、肿瘤。胆囊大小为9.0cm×2.0cm×2.0cm，胆囊充盈，可见墨绿色胆汁，粘膜光滑，胆管内未见结石、肿瘤；脾重62.8g，大小为9.5cm×7.5cm×3.0cm，包膜皱缩，未见破裂、出血。左肾重133.6g，大小为10.0cm×6.0cm×3.5cm，右肾重140.2g，大小为10.5cm×5.5cm×4.5cm，包膜易剥离，切面皮髓质分界清楚，切面未见肿块、出血。双侧肾上腺位置、形态正常，切面未见出血、坏死。胰重59.2g，大小为14.5cm×4.5cm×3.5cm，形态大小正常，切面未见出血、坏死。胃大弯长29.0cm，胃小弯长21.0cm，胃内可见半消化糊状食物，约100mL，未见完整的药片、药丸，胃粘膜光滑，未见溃疡、肿瘤；幽门及贲门开口形态、大小正常。大、小肠位置、大小、形态均正常，其粘膜光滑，未见梗阻、出血、溃疡。膀胱空虚，粘膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤；各泌尿道未见梗阻、结石及肿瘤。睾丸被膜完整，未见挫伤、出血。 3.组织学检查：心：心外膜血管扩张，见少许淋巴细胞浸润，心内膜未见明显增厚，未见炎症细胞浸润；心肌间质血管扩张、淤血，未见炎症细胞浸润；心肌纤维断裂及呈波浪状改变；窦房结、房室结未见出血、炎症病变，冠状动脉内膜轻度增厚，可见泡沫细胞，内膜未见溃疡形成，管腔狭窄I-Ⅱ级，未见血栓形成。呼吸道及肺：气管及支气管粘膜可见较多的淋巴细胞、单核细胞浸润及中性粒细胞浸润，粘膜上皮脱落，管腔内见红细胞；气管壁可见局灶性出血，气管粘膜结构消失，气管外膜见片状出血；支气管壁可见局灶性出血，软骨小片状缺失，管腔见红细胞，未见支气管扩张；部分细支气管粘膜上皮脱落在管腔内，细支气管管腔未见炎症细胞浸润；肺泡间隔增宽，见毛细血管扩张、淤血，大部分区域肺泡腔内见粉红色水肿液及红细胞，未见明显纤维素渗出及炎症细胞浸润；部分肺泡平行排列，形成肺不张；肺膜未见明显增厚，未见淋巴细胞浸润。肝胆：肝小叶结构存在，肝细胞少数水肿变性，偶见脂肪变性，汇管区内见少许淋巴细胞浸润。胆囊粘膜自溶性改变。脾：红髓、白髓、脾小梁结构存在；脾窦缺血，脾包膜未见增厚、脾小动脉未见玻璃样变。肾：肾小球及肾小管结构可见，肾小管上皮细胞自溶，肾间质血管扩张、缺血。肾上腺：实质细胞自溶性改变，间质缺血。胰：实质细胞弥漫性自溶，未见出血及炎细胞浸润。食管、胃：食管粘膜慢性炎症细胞浸润，未见溃疡形成；胃粘膜自溶，未见溃疡、穿孔，间质见少许淋巴细胞浸润。 4.法医病理学诊断：（1）气管粘膜损伤、出血及外膜片状出血，气管支气管腔大量血液阻塞，双侧气胸致两肺压缩，两肺局灶性积血及小灶性出血；气管支气管炎及间质性肺炎；（2）脑、心、肝、脾、肾等内脏器官急性缺氧性改变；（3）符合糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，电解质紊乱；（4）慢性食管炎；慢性浅表性胃炎；（5）胰腺自溶。
【分析说明】
根据案情、系统尸体解剖检查、法医病理组织学检查结果，某某符合气管粘膜损伤、出血及外膜片状出血，气管支气管腔大量血液阻塞，双侧气胸致两肺压缩，两肺局灶性积血及小灶性出血；气管支气管炎及间质性肺炎；脑、心、肝、脾、肾等内脏器官急性缺氧性改变；糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，电解质紊乱。专家分析认为糖尿病诊断明确，存在糖尿病酮症酸中毒，病情危重；根据所提供的临床病历资料，7月1日下午某某突发神志不清，呼之不应，血氧饱和度下降，予行气管插管，接呼吸皮囊加压给氧，患者突发左眼、面部、胸部皮下肿胀，行双侧胸腔闭式引流，共抽出500mL气体；吸痰9次，吸出血性液共约135mL，后经抢救无效死亡。综合分析认为，气管粘膜损伤、出血及外膜片状出血，引起呼吸道和肺积血、也可引起双侧气胸致两肺压缩，最终导致低氧血症、呼吸循环衰竭而死亡，此为主要死因。糖尿病伴酮症酸中毒，电解质紊乱，病情危重对死亡起一定的促进作用，构成辅助死因。
【鉴定意见】
根据案情资料、尸体解剖所见、法医病理学组织检查结果，综合分析认为，任某某符合气管粘膜损伤、出血及外膜片状出血，引起呼吸道和肺积血及肺出血、双侧气胸致两肺压缩，导致低氧血症、呼吸循环衰竭而死亡；糖尿病伴酮症酸中毒、电解质紊乱对死亡起一定的促进作用。
