案例内容
【案情简介】
2017年5月12日晚上，张某驾驶浙CKD某号小型轿车，车内后排乘坐被鉴定人杨某，行驶至浙江省某市经济技术开发区某街道，坠入河中，造成被鉴定人杨某溺水。约10分钟后被群众打捞上岸，杨某口鼻腔见脏物，心跳、呼吸已经停止，经胸外按压，约10分钟后心跳、呼吸恢复，神志昏迷，全身紫绀。入住某市某医院，气管插管，呼吸机支持，5月21日，神志转清，入院诊断：溺水，急性呼吸窘迫综合症，肺水肿，呼吸心跳骤停，血尿， 出院诊断：溺水，呼吸心跳骤停，肺水肿，急性呼吸窘迫综合症，吸入性肺炎，感染性休克，血尿。2017年6月2日转院入住某医院，入院诊断：肺部感染，脑脓肿，出院诊断：颅内多发动脉瘤，蛛网膜下腔出血，脑脓肿，肺部感染，心肺复苏后，肝功能异常。 2017年7月18日转院入住上海市某医院，入院诊断：中枢神经系统感染，脑脓肿，颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，肺部感染，出院诊断：中枢神经系统感染，脑脓肿，颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，肺部感染。 2017年7月24日被鉴定人杨某死亡。现受浙江省某市某交通警察支队的委托，对被鉴定人杨某进行系统尸体解剖及死因分析。
【鉴定过程】
1.尸表检查：冰冻缓解成年男性尸体，尸长179.0cm。轻度黄疸。中度贫血。额顶部见一弧形手术口，长8.0cm，金属丝缝合七针，対合严密，未见出血。双侧睑、球结膜苍白，未见明显出血点；口腔唇、颊粘膜苍白，唇未见损伤，舌尖及右侧舌边缘可见齿痕并出血，牙列整齐；耳廓未见损伤、出血。气管位置居中，可见陈旧性部分愈合的气管插管手术口。胸廓对称，可见已愈合胸腔闭式引流术后改变，左侧第3、4、5肋骨呈线性骨折部分愈合，未见明显的新鲜损伤、出血；腹部平坦，未见明显损伤或疾病；双侧睾丸及附睾未见损伤或疾病。四肢未见骨折、畸形，未见新鲜损伤或疾病。 2.内部检查：顶部头皮下、骨膜见小片出血，顶部可见圆形的颅骨缺损，直径约0.8cm。顶部硬脑膜可见一个直径约0.8cm的手术开口，一根脑脊液引流管从该手术口内延伸而出，内与侧脑室相通。脑垂体无异常。全脑共重1389.4g；大小为18.0cm×17.0cm×6.0cm，大脑、小脑、脑干表面见少许脓性分泌物覆盖；左侧大脑后动脉动脉瘤形成，直径约0.7cm，可见陈旧性破裂、出血，该破裂口处可见手术止血的金属夹，未见新鲜出血，左侧大脑中动脉动脉瘤形成，直径约0.6 cm，未见破裂、出血；左右侧脑室以及第三、四脑室扩张、积水、积少许脓，大脑皮质压迫性萎缩，大脑广泛性散在的脑梗死灶，以左侧大脑半球为著，左侧额叶可见一个明显的脑脓肿形成，大小为2.5cm×2.5cm×2.0cm；切开小脑及脑干检查，部分小脑皮质、脑干皮质可见小梗死灶，左侧基底节区可见一处梗死后出血灶，大小为0.8cm×0.7cm×0.5cm。颈部皮下组织及肌肉未见新鲜挫伤、出血，甲状软骨、舌骨、甲状腺、会厌未见异常；可见陈旧性气管插管手术口，气管以及食管内未见明显异物阻塞。 胸部左侧第3、4、5肋骨可见陈旧性线性骨折，已经部分愈合。双侧胸腔内可见较多淡红色液体，左侧约400mL，右侧约200mL；双肺的肺膜表面欠光滑，与胸壁有粘连，肺表面及切片均可见大量散在的灰白色病灶，以左肺下叶为重，肺边缘明显气肿，可见陈旧性肺膜破裂及气胸改变，其中左肺重554.8g，大小为17.0cm×9.0cm×7.5cm，右肺重540.0g，大小为22.0cm×13.0cm×9.0cm。心外膜可见出血点，心脏重254.2g，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.3cm，二尖瓣周径9.5cm，三尖瓣周径11.0cm，肺动脉瓣周径5.0cm，主动脉瓣周径4.6cm，未见室间隔缺损、房间隔缺损；冠状动脉开口于窦内，左冠状动脉前降支以及左旋支内膜增厚，粥样斑块形成，管腔节段性狭窄，左冠状动脉前降支Ⅱ级狭窄，左旋支Ⅰ级狭窄，冠状动脉其它分支未见明显狭窄。窦房结、房室结区未见出血、挫伤、炎症。肝脏颜色偏黄，呈脂肪肝外观，切面未见出血、血肿、肿瘤等。胆囊大小为8.9cm×5.0cm×4.8cm，胆囊粘膜粗糙，壁增厚，胆囊充盈，胆囊内见大量泥沙样结石，未见肿瘤。脾、肾、双侧肾上腺、胰腺未见异常。胃小弯长18.0cm，胃大弯长28.0cm，粘膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤等，胃腔内未见胃内容物，未能闻及大蒜味、酒精等异味。大、小肠、阑尾未见异常，肠腔内空虚，未见梗阻、出血、溃疡。盆腔未见损伤、积血、积液。膀胱内见稍混的尿液约60mL，粘膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤等。前列腺以及双侧睾丸、附睾等未见损伤、出血、肿瘤等。 3.组织学检查：大脑可见广泛的散在的感染性败血性梗死灶，而肝、肾等器官偶见细小的感染性败血性梗死灶。大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔见较多的中性粒细胞以及淋巴细胞浸润，纤维组织增生；大脑实质可见广泛的散在分布的感染性败血性梗死灶，可见较多中性粒细胞以及淋巴细胞浸润，可见较多的异物巨噬细胞浸润，可见淋巴袖套现象、噬神经现象、神经细胞卫星现象、病毒包涵体等，部分区域脑脓肿形成，部分区域可见少许真菌感染，神经胶质细胞增生；部分小脑皮质、脑干皮质可见小的感染性败血性梗死灶，左侧基底节区可见梗死后出血灶；大脑、小脑、脑干可见散在的少许淀粉样小体分布。左侧大脑后动脉动脉瘤形成，破裂口未见新鲜出血，左侧大脑中动脉动脉瘤形成，未见破裂、出血。心外膜光滑，见自溶的红细胞，心肌间质淤血，见自溶红细胞，偶见炎细胞浸润，心肌纤维断裂或呈波浪状改变，心内膜未见增厚。冠状动脉部分内膜见大量泡沫细胞，内膜增厚，粥样斑块形成，管腔节段性狭窄，其中左冠状动脉前降支Ⅱ级狭窄，左旋支Ⅰ级狭窄，冠状动脉其它分支未见明显异常。窦房结、房室结未见挫伤、出血、炎症病变。喉头结缔组织稍疏松，见较多淋巴细胞浸润。甲状腺滤泡结构清晰、完整，滤泡上皮未见增生，间质淤血。支气管粘膜层、粘膜下层见大量淋巴细胞浸润；部分细支气管粘膜上皮脱落在管腔内，部分管腔见异物阻塞，管壁粘膜下层见大量中性粒细胞以及淋巴细胞浸润，并累及周围肺泡，肺泡腔内可见大量中性粒细胞，边缘肺泡扩张呈气肿改变，部分肺泡破裂，局灶见大量的自溶的红细胞，肺间质血管扩张、淤血，可见较多的巨噬细胞或异物巨细胞浸润；肺膜见较多淋巴细胞浸润，局灶见大量的自溶的红细胞。较多肝细胞脂肪变性，部分肝细胞水肿，肝窦淤血，汇管区见较多淋巴细胞浸润，偶见细小的感染性败血性梗死灶。胆囊黏膜自溶，纤维组织增生，黏膜下层见淋巴细胞浸润。脾窦淤血，脾中央动脉未见玻璃样变，未见管腔狭窄。肾间质血管扩张、淤血，见少许炎症细胞浸润，偶见细小的感染性败血性梗死灶。肾上腺实质细胞自溶，髓质淤血，未见明显炎症细胞浸润及出血。胰实质细胞自溶，间质淤血，未见明显炎症细胞浸润及出血。大、小肠、阑尾、胃粘膜自溶，偶见炎症细胞浸润。
【分析说明】
1.根据系统尸体解剖结果被鉴定人杨某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤及内脏器官未见致命损伤，不支持高低温、电击以及机械性损伤死亡；颈部未见扼、勒痕及明显损伤，不支持扼、勒颈致死；无中毒情节，尸表及内脏器官检查未见常见毒物中毒的病理特征，因此，不支持中毒死亡。 2.根据某司法鉴定中心[2017]病鉴字第XX号分析说明（有较多的现场水样泥沙颗粒以及硅藻进入到被鉴定人杨某的肺内，有少许的现场水样硅藻进入到被鉴定人杨某的肝、肾内），提示较多的现场水以及水中异物进入到被鉴定人杨某的肺中，其中的部分溺液透过肺泡壁毛细血管进入血液循环中，经过血液循环再进入到肝、肾等全身各组织器官内，结合脑组织病理学检查结果（如异物巨噬细胞浸润等），可以认定有较多的溺液进入到脑组织中。这些含有大量微生物的溺液进入到被鉴定人杨某的肺内，不仅引起水性肺气肿，也引起严重的吸入性肺炎，并累及胸膜引起胸膜炎，可导致被鉴定人杨某发生肺功能衰竭而死亡。 3.被鉴定人杨某溺水后心跳、呼吸已经停止，经胸外按压，约10分钟后心跳、呼吸恢复，脑血液循环发生短时间断流后再恢复血流，也即发生了急性脑缺血再灌注过程，由此导致脑缺血再灌注损伤、脑血脑屏障破坏、脑免疫系统功能遭受严重打击等，同时这些含有大量微生物的溺液进入到被鉴定人杨某的脑组织内，引起广泛性感染性败血性脑梗死灶，并继发其它的一系列改变，如左侧基底节区梗死后出血，左侧额叶脑脓肿形成，化脓性脑膜脑炎合并病毒性脑膜脑炎以及少许真菌感染，双侧侧脑室以及第三、四脑室积水、积脓，大脑皮质压迫性萎缩等等，可导致被鉴定人杨某发生脑功能衰竭而死亡。 4.系统尸检发现被鉴定人杨某患有左侧大脑后动脉动脉瘤、左侧大脑中动脉动脉瘤，虽然左侧大脑后动脉动脉瘤在溺水后发生破裂、出血，但是经过手术治疗已经止血，未能形成广泛性蛛网膜下腔出血或脑疝，因此，不能构成主要死因，但是左侧大脑后动脉动脉瘤破裂、出血可导致该动脉所支配的脑区缺血，加速该脑区梗死，此过程可影响脑功能，加速脑功能衰竭，因此，其对被鉴定人杨某的死亡起一定的促进作用。系统尸检发现被鉴定人杨某患有轻度的青年冠心病（左冠状动脉前降支Ⅱ级狭窄，左旋支Ⅰ级狭窄），可轻微地影响其心功能，轻微地加速心功能衰竭，因此，其对被鉴定人杨某的死亡起轻微的促进作用。同样，系统尸检发现被鉴定人杨某患有泥沙样胆囊结石、慢性胆囊炎、轻-中度脂肪肝等，可轻微地影响其肝功能，轻微地加速肝功能衰竭，因此，其对被鉴定人杨某的死亡起轻微的促进作用。分析认为左侧大脑后动脉动脉瘤在溺水后突然发生破裂、出血与溺水后发生脑缺血再灌注损伤、脑血脑屏障破坏等因素有关。 5.综上分析，被鉴定人杨某系因交通事故致溺水后各种并发症所引起的肺、脑、肝、心、肾等多器官衰竭而死亡，此为其主要死因，被鉴定人杨某本身的自然疾病如脑动脉瘤、青年冠心病、脂肪肝等，尤其是脑动脉瘤，对其死亡起一定的促进作用。
【鉴定意见】
根据案情、硅藻检验结果、毒化检验结果、系统尸体解剖、法医病理组织学检查结果，综合分析认为，交通事故致溺水后各种并发症所引起的多器官功能衰竭为其主要死因，被鉴定人杨某本身的自然疾病对其死亡起一定的促进作用。
