案例内容
【案情简介】
被鉴定人叶某因“腹痛、腹胀伴肛门排气排便减少7天”就诊于浙江省某医院，2017年11月8日急诊血常规白细胞计数12.3×109/L，2017年11月9日拟“肠梗阻”收住入院。被鉴定人叶某2月前因为“阑尾脓肿”在当地医院治疗过。入院后给予抗感染、营养支持、生命支持、抢救等治疗，后病情危重，2017年11月13日死亡。诊断：“①心跳呼吸骤停、心肺复苏后；②休克、感染性休克首先考虑；③脓毒症；④回盲部占位待查：阑尾脓肿？回盲部肿瘤？⑤肠梗阻；⑥盆腔积液”。现受浙江省某市卫生和计划生育局的委托，对被鉴定人叶某进行系统尸体解剖及死因分析。
【鉴定过程】
1.尸表检查：冰冻缓解成年男性尸体，尸长约162.0cm，体型偏胖，发育正常，营养较好。轻度黄疸。右侧眼睑上方可见表皮剥脱，范围1.0cm×0.5cm，瞳孔等大等圆，直径均为0.5cm，唇左侧黏膜可见少许皮革样变，范围0.6cm×0.3cm，其余部位未见损伤，舌苔部分黄染，舌尖及右侧舌边缘可见齿痕并出血，右侧颈项部皮肤可见针孔，针孔周围小范围出血，其余部位皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显新鲜损伤、出血。左侧第3、4、5肋骨呈线性骨折，肋间肌出血（抢救形成），其它部位未见明显的新鲜损伤、出血；腹部膨隆。右侧手腕皮肤可见一处针孔，针孔周围小范围出血。外生殖器和肛门未见异常。 2.内部检查：头皮及颞肌均未见新鲜出血。脑垂体形态正常；硬脑膜外、下均未见出血；大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见出血及动脉粥样硬化，未见血管畸形；全脑蛛网膜下腔未见挫伤、出血。全脑共重1508.4g，大小19.0cm×15.0cm×9.0cm，大脑、间脑、小脑及脑干切面检查均未异常。未见新鲜出血、血肿、肿瘤、脑疝等。甲状腺位置、大小、形态正常；会厌未见损伤；双侧扁桃体未见明显肿大；气管以及食管内未见明显异物阻塞。左侧第3、4、5肋骨可见线性骨折，肋间肌出血，其它部位未见异常。双侧胸腔均可见少许清亮积液，未见积血，双肺胸膜未见黏连，左肺重667.2g，大小为22.0cm×15.0cm×6.0cm，右肺重764.2g，大小为20.0cm×12.0cm×8.0cm，肺切面暗红色，挤压后见大量的泡沫状液体流出，未见明显肿块、肿瘤等。剪开气管、支气管检查，气管腔未见异物阻塞。心包腔内见少量清亮积液，心外膜光滑，未见破裂、出血；心脏重341.6g，大小为13.0cm×10.0cm×6.0m，剪开各心腔检查，心瓣膜未见粘连、狭窄；测三尖瓣周径13.0cm，肺动脉瓣周径7.2cm，二尖瓣周径9.4cm，主动脉瓣周径6.0cm，左心室室壁厚1.2cm，右心室室壁厚0.2cm，室间隔厚1.1cm。左、右心室心腔未见扩张。未见室间隔缺损、房间隔缺损等先天性心脏病。左、右冠状动脉开口位置正常，左、右冠状动脉主干及各主要分支未见明显狭窄，管腔内未见血栓形成等。窦房结、房室结区未见挫伤、出血。腹腔内见淡红色、稍浑浊积液，总量约500.0mL；回盲部可见明显肿大，与周围组织粘连明显，其余部位未见粘连；胃、小肠充气、扩张。肝位置、形态正常，肝脏大小为26.5cm×16.5cm×6.5cm，表面光滑，未见破裂、出血，切开肝组织检查，肝右叶可见一个浆液性小囊肿，肝切面未见出血、血肿等。胆囊大小为12.5cm×3.5cm×3.5cm，胆囊内充盈，切开可见淤积的较多的墨绿色胆汁，胆囊粘膜粗糙，胆囊及胆总管内见较多的泥沙样结石，未见肿瘤；脾重154.2g，大小为11.0cm×9.0m×4.5cm，包膜稍皱缩，切面暗红色，未见破裂、出血。双肾位置、形态正常，一侧肾重176.2g，大小为12.5cm×6.0cm×4.0cm，另一侧肾重125.8g，大小为9.0cm×5.5cm×4.5cm，包膜易剥离，切面皮髓质分界清楚，皮质均厚0.5cm，未见挫伤、出血、囊肿、肿瘤等。双侧肾上腺的位置正常，大小、形态正常，切面未见出血、坏死。胰大小、位置、形态正常，切开胰组织检查，切面未见出血、坏死、肿瘤等。胃重214.6g，胃小弯长30.0cm，胃大弯长16.0m，胃内容物为少许液态食糜，体积约为25.0mL，未能闻及大蒜味、酒精等异味，幽门及贲门开口形态、大小基本正常。十二指肠、空场壁充气扩张，黏膜可见出血点。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠空虚，黏膜可见出血点。回肠、盲肠部分区域可见片状出血以及坏死，并累及浆膜外的肠系膜以及其它腹膜组织，回盲部可见一个肿块形成，大小为13.0cm×10.3cm×6.0cm，切开肿块检查，由增生的纤维组织、肉芽组织构成肿块的包膜，里面可见一些陈旧性出血、坏死物，并混合一些新鲜血液，阑尾被包裹在肿块内，阑尾大小为6.5cm×2.0cm×2.0cm，整条阑尾全层坏死，阑尾系膜坏死，阑尾动脉、静脉坏死，继发急性出血，大量的因阑尾动脉、静脉坏死出血形成的新鲜血液与陈旧性出血、坏死物相混合，导致肿块急剧增大，压迫、阻塞肠腔，回盲部肠管几乎完全不通，形成急性完全性肠梗阻。膀胱内见稍混尿液约60.0mL，粘膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤等。盆腔可见较多稍浑浊积液，未见损伤、积血。前列腺以及双侧睾丸、附睾等未见异常。 3.组织学检查：各组织器官血管内白细胞增多，以中性粒细胞为主。大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔偶见中性粒细胞以及淋巴细胞浸润，血管扩张淤血；大脑、小脑、脑干未见挫伤、出血灶，神经细胞水肿，呈急性缺血缺氧性改变，间质血管扩张、淤血，血管周围水肿。心外膜光滑，偶见自溶的红细胞，心肌间质淤血，偶见自溶红细胞，偶见炎细胞浸润，心肌纤维断裂或呈波浪状改变，心内膜未见增厚。冠状动脉部分内膜见少许泡沫细胞，内膜未见增厚，未见粥样斑块形成，管腔未见狭窄。窦房结、房室结区未见挫伤、出血、炎症病变。喉头结缔组织稍疏松，见少许淋巴细胞浸润。甲状腺滤泡结构清晰、完整，滤泡上皮未见增生，间质淤血。气管、支气管粘膜层、粘膜下层见较多淋巴细胞浸润；部分细支气管粘膜上皮脱落在管腔内，管腔内未见异物阻塞，管壁粘膜下层见少许中性粒细胞以及较多淋巴细胞浸润，部分肺泡破裂，局灶见自溶的红细胞，肺间质血管扩张、淤血，可见较多的淋巴细胞浸润；肺膜见少许淋巴细胞浸润，局灶见自溶的红细胞。肝小叶结构可辨，部分肝细胞水肿，肝窦淤血，汇管区见较多淋巴细胞浸润。胆囊黏膜自溶，纤维组织增生，黏膜下层见淋巴细胞浸润。脾红髓、白髓、脾小梁结构存在，脾窦淤血，脾中央动脉未见玻璃样变，未见管腔狭窄。肾小球及肾小管结构存在，间质血管扩张、淤血，见少许炎症细胞浸润。肾上腺实质细胞自溶，髓质淤血，未见明显炎症细胞浸润及出血。胰实质细胞自溶，间质淤血，偶见少许炎症细胞浸润，未见明显出血、坏死。胃粘膜自溶，间质淤血，见少许炎症细胞浸润，未见明显出血、坏死。十二指肠、空场粘膜自溶，间质淤血，见较多炎症细胞浸润，局灶区域见出血点，未见明显的坏死。回肠、盲肠黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层均可见大量中性粒细胞以及淋巴细胞浸润，部分区域可见出血、坏死，并累及浆膜外的腹膜组织。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜自溶，间质淤血，见较多炎症细胞浸润，局灶区域见出血点，未见明显的坏死。阑尾及回盲部肿块：由增生的纤维组织、肉芽组织形成肿块的包膜，里面包裹一些陈旧性出血、坏死物，阑尾被包裹在回盲部肿块内，整条阑尾全层坏死，阑尾系膜坏死，阑尾动脉、静脉坏死，破裂出血，肿块内可见大量的因阑尾动脉、静脉坏死而破裂出血形成的新鲜血液，并与陈旧性出血、坏死物相混合。
【分析说明】
1.根据系统尸体解剖结果被鉴定人叶某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤及内脏器官未见致命损伤，不支持高低温、电击以及机械性损伤死亡；口鼻未见损伤，颈部未见扼、勒痕及明显损伤，不支持捂压口鼻或者扼勒颈等机械性窒息方式所引起死亡；无中毒情节，尸表及内脏器官检查未见常见毒物中毒的病理特征，因此，不支持常见毒物中毒死亡。 2.系统尸检及组织病理学检查结果发现被鉴定人叶某患有慢性蜂窝织炎性阑尾炎及蜂窝织炎性阑尾周围炎以及慢性蜂窝织炎性盲肠炎、回肠炎以及周围炎，均伴有出血、坏死，进而回盲部慢性增生的纤维组织、肉芽组织包裹阑尾，导致回盲部慢性炎性肿块形成，并伴有坏死，继发阑尾动脉静脉坏死、急性出血，该肿块突然增大引起回盲部急性完全性肠梗阻以及盲肠和回肠下段肠壁急性出血、坏死，并引发回盲部急性腹膜炎以及胃、小肠高度充气、扩张等，并由此最终导致被鉴定人叶某发生感染中毒性休克而死亡。此为被鉴定人叶某的主要死因。
【鉴定意见】
根据案情、系统尸体解剖、法医病理组织学检查结果，综合分析认为，被鉴定人叶某系回盲部慢性炎性肿块内急性出血引起急性完全性肠梗阻，最终导致感染中毒性休克而死亡。
