案例内容
【案情简介】
胡某,女，2016年5月25日14时许被火焰烧伤后由120救护车送入某医院急诊，急诊拟“全身多处火焰烧伤TBSA32%深II°-III°”收治入院。入院后予以抗休克等对症治疗，于2016年5月31日8时30分在全麻下行双上肢创面削痂+生物敷料覆盖术。2016年6月21日15时50分左右胡某下床大便后突然出现呼吸急促、面色苍白、出大汗、心慌、胸闷等症状，经抢救半小时后无效死亡。2016年6月26日某某鉴定中心对胡某死亡原因进行鉴定，认定胡某因烧伤后治疗过程中引发肺动脉栓塞，多量血栓栓子一次性阻塞于肺动脉，是导致被胡某死亡的直接原因。 现因对胡某死亡因素中烧伤所占比例进行鉴定需要，由某市某法院的委托，对胡某进行烧伤死因参与度鉴定。
【鉴定过程】
2018年3月1日至2019年1月31日在某鉴定中心法医病理室，对被鉴定人胡某全部卷宗资料、首次死因鉴定意见书和病理切片、尸检照片进行审查和鉴定。 本鉴定采用中华人民共和国公共安全行业标准根据中华人民共和国公共安全行业标准：《法医学尸体解剖》GA／T147-1996、《法医学尸表检验》GA/T 149-1996、《机械性损伤尸体检验》GA/T168-1997、《猝死尸体的检验》GA/T170-1997、《机械性窒息尸体检验》GA/T 150-1996进行检验。检查使用仪器设备有ZDSJ-B-012（5人共览生物显微镜）等工具。 （一）尸表检查 根据原鉴定单位病理检验报告（编号XX）记载：尸检中发现，躯干以及肢体皮肤（左右上肢、颈项部、背臀部、右足等）多处医用纱布缠绕，去除纱布后见多处皮肤创伤，部分表皮结痂，部分表皮缺如，缺如处皮下组织鲜红色，未见明显感染，皮肤创伤面积：左上肢创伤大小33ⅹ12cm，右上肢创伤大小44ⅹ15cm，颈项部创伤大小17ⅹ6cm，背臀部创伤大小39ⅹ7.5cm、18ⅹ9cm、10ⅹ3cm，右足创伤大小27ⅹ12cm。面部皮肤色素呈片状深浅不均衡，呈现陈旧性烧伤修复痕迹。 （二）解剖检查 心脏圆锥状，质软，表面多量脂肪。依次打开右左心房、心室，心房、心室内膜光滑，左右心室腔略增大。经右心室流出道探查肺动脉主干，见肺动脉主干内三个粗大血栓阻塞肺动脉腔内，大小分别4ⅹ0.5ⅹ0.5cm、1.5ⅹ0.5ⅹ0.5cm不等，血栓表面粗糙，游离于肺动脉腔内。左心流出道以及主动脉根部腔内未见血栓。各瓣膜周径如下：二尖瓣为9.5cm，三尖瓣为12.0cm；主动脉瓣7.5cm，肺动脉瓣为7.0cm。左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.6cm。 肺：左肺二叶，右肺三叶。表面光滑。 肝：肝重1290g。大小为28ⅹ19ⅹ6cm。表面光滑，切面平整、深红色。肝静脉内见一血栓物，长约6.5cm，表面粗糙，游离于肝静脉内。 左右上肢、颈项部、背臀部、右足等多处创伤后结痂，部分表皮缺如，呈鲜红色。 颅脑：头皮无损伤，常规冠状打开头皮、颅骨、硬脑膜，未见皮下血肿、硬脑膜内外血肿，硬脑膜光滑。脑：重1195g。大脑表面沟回清晰，充血明显。每2cm切开脑组织，脑室对称，脑灰白质分界清楚，未见出血。 （三）组织学检查 肺动脉血栓镜检：可见血小板呈梁状、珊瑚状结构，其间见纤维素沉着并伴有中性粒细胞和多量红细胞。 经左、右心室、窦房结以及冠状动脉主干以及分支等多处取材，心肌排列层次尚清，心肌细胞纵横排列；左、右心室肌内多处见脂肪浸润，尤以右心室为著，深达心内膜下。窦房结内心肌间隔增宽，明显纤维化。并见脂肪组织浸润，窦房结动脉内膜未见增厚。冠状动脉主干以及分支镜下示，左、右冠状动脉主干管腔内膜环状增厚，纤维斑块形成，管腔狭窄约20%(I级)，其余分支：前降支和旋支管腔内膜未见明显增厚。 肺：镜检：经左右肺上下各叶以及双侧肺门多处取材，左肺上、下叶大部以及右肺上、中、下叶肺泡内均见充满浅红色水肿液；左肺上叶部分肺泡塌陷。左肺上叶以及右肺中、下叶肺间质血管充血。 肝：镜检：肝细胞自溶，肝小叶结构不清，部分肝细胞空泡样变。汇管区散在分布，血管扩张。肝静脉血栓镜检所见同肺动脉血栓。 左右上肢、颈项部、背臀部、右足等多处创伤后结痂，部分表皮缺如，呈鲜红色。镜下：局部取材，表皮部分覆盖，部分表皮缺如，皮下组织内明显肉芽组织增生，水肿明显，新生血管增生、扩张充血，偶见微小血栓形成，组织内多量淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润。 大脑镜检：分别于额叶、顶叶、颞叶、枕叶、脑桥、延髓和小脑等多处取材，各部脑实质内神经细胞散在分布，细胞周隙增大，未见出血等；小脑内可见蒲肯野氏细胞散在分布，未见出血。 （四）法医病理学诊断 某鉴定中心病理检验报告（编号xx）的病理诊断： 1.全身多处烧伤（颜面部、左上肢、右上肢、背臀部、颈项背、右足等）伴双上肢“削痂+生物敷料覆盖术”后。 2.多发性血栓栓塞：肺动脉血栓栓塞，肝静脉血栓栓塞；双肺急性肺水肿。 3.动脉粥样硬化症：主动脉粥样斑块形成，冠状动脉粥样硬化：左冠状动脉主干以及右冠状动脉主干狭窄（I级）。 4.心肌脂肪浸润。 5.多脏器自溶（肝、脾、胰、胃、肾、肠、肾上腺等）。
【分析说明】
1、原鉴定单位病理检验报告（编号XX）在小结部分表述显示，胡某主要脏器经病理学检查，证实其死前主要致死性病变为肺动脉血栓栓塞。被鉴定人胡某死前存在多发性血栓栓塞（肺动脉栓塞和肝静脉栓塞），其中多量血栓栓子一次性阻塞于肺动脉，是导致被鉴定人胡某死亡直接原因。 根据病史，被鉴定人胡某烧伤面积为32%深II°，分布与全身（发际1%、颜面3%、颈部1%、背部10%、上臂4%、前臂5%、手3%、臀部1%和足部4%），以背部、肢体和躯干占多数，这样的创伤情况导致被鉴定人胡某不可避免的进入一个长期卧床接受治疗的状态。被鉴定人胡某体内血栓形成和肺动脉血栓栓塞发生主要与其烧伤后康复阶段长期卧床有关，长期卧床可以导致下肢深静脉血栓形成，在下床活动时易引发血栓脱落形成远处栓塞。 2、委托单位提供的被鉴定人胡某的烧伤经过以及烧伤后治疗的病史显示，被鉴定人胡某烧伤后治疗过程中曾经历“全麻下双上肢创面削痂+生物敷料术”的手术、手术前后有一个长期卧床的病史，病程录中还记载死者术后首次下床第二天床边大便后突然出现呼吸急促、面色苍白、出大汗、心慌、胸闷等症状，随后发生猝死。这是一个较为典型的损伤后长期卧床引发深静脉血栓形成进而脱落导致肺大动脉急性栓塞、急性右心衰竭而死亡的病例。尸体检验报告进一步证实了肺大动脉急性栓塞的存在：“肺动脉主干内三个粗大血栓阻塞肺动脉腔内，大小分别4ⅹ0.5ⅹ0.5cm、1.5ⅹ0.5ⅹ0.5cm不等，”“多量血栓栓子一次性阻塞于肺动脉，是导致被鉴定人胡某死亡直接原因。”。 3、深静脉血栓形成进而脱落导致肺大动脉急性栓塞是本案中导致被鉴定人胡某死亡的重要原因。深静脉血栓形成的机制以及其严重并发症（包括肺动脉栓塞）对生命的危害在医学上已经形成共识。肺栓塞有多种原因可以导致发生，但血栓形成是肺栓塞发生的第一位原因（全国高等医药院校教材内科学王吉耀主编人民卫生出版社2007年1月第1版第一次印刷，第45页），且肺栓塞亦常是静脉血栓形成的合并症，据文献记载，约70%-95%是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。常见于长期卧床者、老年人以及局部血栓性静脉炎者（全国高等医药院校教材 内科学 王吉耀主编 人民卫生出版社 2007年1月第1版第一次印刷，第45页）。被鉴定人胡某的尸体检验报告证实，死者生前多处发现血栓栓塞：肝静脉血栓栓塞和肺动脉血栓栓塞，且肺动脉内呈现多发性血栓栓塞，证实了被鉴定人胡某生前其体内深静脉血栓的存在。 4、至于深静脉血栓脱落的诱发原因，医学界公认与久病离床或排便用力、过度换气等使静脉压突然增高有关（实用内科学上海医科大学《实用内科学》编辑委员会编著人民卫生出版社1991年第8版 上册 第1175页）。查阅病史资料证实，被鉴定人胡某在烧伤后治疗过程中的确存在久病离床解便的经过，其后当即发生肺大动脉急性栓塞，这一典型经过完全符合深静脉血栓形成以及脱落后阻塞肺动脉的发生机制。在法医病理学上，肺大动脉栓塞认定为高凶险的疾病，具有高发病率和高漏诊率的特征，肺动脉栓塞一旦发生，其死亡率为50%，1/3死于发病后一小时内（国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材、全国高等学校教材 法医病理学 丛斌 主编 人民卫生出版社 2016年3月第5版 391页）。由此可见，肺动脉栓塞是一个高风险的疾病，它通常来源于长期卧床者，且有久病离床或排便用力病史的患者，有很大的概率（70%-95%）是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落后造成。一旦发生，其死亡率高，死亡发生迅猛。据此认定，被鉴定人胡某烧伤后的治疗过程是处于一个高风险的状态。 5、根据病史记载，被鉴定人胡某入院后第7天于2018年5月31日在全麻下行双上肢创面削痂+生物敷料术，术中记录（2016年5月31日手术记录） “术中麻醉满意，手术顺利，出血约60毫升，术后患者安返病室”。术后进行创面换药、防止感染、全身营养支持治疗。直至肺动脉栓塞并发症发生时（2016年6月21日），死者良好生存20余天。据此，可以完全排除手术意外以及手术并发症在被鉴定人胡某死亡中的关联性。在被鉴定人胡某烧伤的治疗过程中，当事医院还对患者以及家属进行知情告知（2016年5月30日病程录记载），告知手术中可能发生的危险以及术后并发症。 被鉴定人胡某生前的烧伤，与其后肺大动脉栓塞的发生以及随后的心、肺功能急性衰竭（直接死因）导致死亡没有直接的关联性，但是被鉴定人胡某生前的烧伤导致了其不可避免的进入一个长期卧床治疗的状态有直接关联，换言之，烧伤造成了被鉴定人胡某不可避免的进入一个具有高风险的治疗状态。显然，烧伤在被鉴定人胡某死亡成因中存在相当程度关联性，接近于长期卧床后并发症发生而致死的同等因素。 6、从被鉴定人胡某的治疗病史中进一步了解到，胡某死亡时年龄已达66岁（1950年3月12日出生），属于老年病人，前述分析已述及老年人易患深静脉血栓，这一因素可以在被鉴定人胡某烧伤后治疗过程中死亡成因中加以考虑。被鉴定人胡某的病史中没有发现其生前有长期吸烟等不良生活习惯，因而可以排除长期吸烟在其生前深静脉血栓形成中的作用。被鉴定人胡某的尸体检验报告还表明，胡某生前患有轻度的动脉粥样硬化症，主动脉有一定程度的粥样斑块形成，左冠状动脉主干以及右冠状动脉主干轻度狭窄（I级），同时病理检查还证实胡某生前还存在一定程度心肌脂肪浸润，这些疾病是胡某烧伤前存在的基础性病变，且发生程度均呈轻度，与其烧伤后深静脉血栓形成、急性肺动脉栓塞的发生没有直接的关联性，亦可以排除其在被鉴定人胡某死亡成因中的关联性。但是，这些基础性疾病存在一定程度上可能降低被鉴定人胡某应对烧伤引起的创伤以及随后发生的急性肺动脉栓塞、急性心肺功能衰竭的应激能力有关。 综合上述，在参考委托单位提供的病史资料，结合尸体解剖资料，充分分析了被鉴定人胡某烧伤的程度和损伤分布、烧伤后治疗经过以及医疗过程中并发症的告知和患者以及家属的知情情况、长期卧床的状态以及治疗过程中下床活动、床边大便后突发急性心肺功能衰竭的经过，同时考虑胡某的年龄和长期吸烟与否的情况以及生前基础性病变，可以认定被鉴定人胡某主要致死性病变为长期卧床后并发症肺大动脉血栓栓塞所致。 在排除被鉴定人胡某烧伤后治疗中手术意外以及手术并发症、胡某烧伤前基础性病变、生前长期吸烟等不良生活习惯与死亡的关联性，扣除胡某因治疗长期卧床及其随后引发的并发症（深静脉形成、肺动脉栓塞）在其死亡成因的比例，扣除死者易患深静脉血栓年龄的可能因素所占的比例，可以认定，被鉴定人胡某TBSA32%深II°的烧伤在死亡成因中接近于同等因素，建议其所占比例大约在35～45%之间。
【鉴定意见】
综合参考被鉴定人胡某病史、尸体解剖资料、烧伤程度和分布、烧伤后治疗经过以及医疗过程中并发症的告知情况、长期卧床的状态以及诊疗过程中下床活动情况、床边大便后突发急性心肺功能衰竭的经过，结合胡某死亡当时的年龄以及生前基础性病变，排除了其烧伤后治疗中手术意外以及手术并发症、烧伤前基础性病变、生前长期吸烟等不良生活习惯与死亡的关联性，扣除其因治疗长期卧床及其随后引发的并发症（深静脉形成、肺动脉栓塞）在其死亡成因的比例，扣除其易患深静脉血栓年龄的可能因素所占的比例，可以认定，被鉴定人胡某TBSA32%深II°的烧伤在其死亡成因中接近于同等因素，建议所占比例大约在35～45%之间，供委托单位参考。 推荐理由：该案的特点是非致死性烧伤在死亡原因中所占比例的鉴定。通过创造性引入了“伤病导致高风险”（局部烧伤使得死者进入长期卧床的高风险状态）的理论来解决非直接死亡原因在死亡所占比例的鉴定原则。技术上，通过两个“扣除”来解决法院并不要求鉴定而鉴定中又不能回避的问题。希望该案在类似的死亡参与度案例中有示范效应。 该案鉴定意见，已被法院采纳，同时也获死者家属认可。
