案例内容
【案情简介】
据委托材料记载：2020年11月9日，陈某在施工过程中，从约2米高处坠落受伤，当时诊断为头面部外伤，全身多处软组织伤，伤后近三周因视物模糊就诊，诊断为右眼黄斑水肿，右眼视神经挫伤。当事人申报工伤，当地人社局为正确处理此事，遂委托我所对陈某右眼视神经挫伤与2020年11月9日外伤之间的因果关系进行鉴定。
【鉴定过程】
鉴定所收到委托后，对委托事项及送检材料均进行了文证审查，委托事项符合法律规定，属于鉴定所能力范围；送检材料具备鉴定要求。对提供的影像学片进行了阅读，并邀请眼科专家进行会诊。 （一）资料摘录 1、某乡镇卫生院病历摘录： 2020-11-9门诊病历： 主诉：外伤后头面部、右胸腹部疼痛2小时。现病史：患者约2小时前上班作业时不慎从约2米高处坠落，致头面部、右胸部、腹部着地或碰撞硬物受伤。查体：神清，头面部见约2个约2cm伤口，渗血，污染，右胸部、右腹部稍触痛。处理：清创缝合术…。初步诊断：头面部外伤，全身多处软组织伤。 2020-11-9入院时情况：因“外伤后右面部、右胸腹部等多处疼痛2小时”入院。入院查体：头右面部稍肿胀淤紫，见2个长约2cm不规则伤口，已缝合，触痛，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右胸部、右腹部稍肿胀，触痛。CT (2020-11-09)：两侧基底节区软化灶。 住院经过：入院后完善相关检查，2020-11-10诉右面部、右胸腹部仍有疼痛不适，有头昏、左颈部疼痛不适，检查头颅CT、颈椎CT示双侧基底节区腔隙性脑梗塞，颈椎退行性改变；2020-11-11患者诉有双眼重影现象，给予缬沙坦胶囊口服控制血压，建议至上级医院进一步诊治。 2020-11-11出院情况：患者诉右面部、右胸部疼痛稍有缓解，有头昏、左颈部疼痛不适，有双眼重影现象。查体：神志清，头右面部外伤处少许炎性渗出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右胸部、右腹部稍肿胀，触痛不明显。 出院诊断：头面部外伤，全身多处软组织伤，原发性高血压2级中危。 2020-11-9头颅CT检查报告：两侧基底节区软化灶。 2020-11-10头颅CT检查报告：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 2、某市人民医院病历摘录： 2020-11-25门诊：外伤后视物重影3周。VOD5.0、VOS5.0，双角膜明，双瞳孔等大等圆，视网膜平伏，黄斑中心反光存在，双眼球运动无障碍，双眼未见眼睑下垂。初步诊断：右眼挫伤，复视。 2020-11-25眼科AB型超声及OCT检查。 2020-11-26眼眶头颅CT检查诊断：两侧基底节区多发腔梗。双侧眼球未见明显异常。 2020-11-27门诊：外伤后双眼复视，单眼视力正常。 2020-12-14门诊：现视物模糊1月。 2020-12-21门诊：仍诉复视。PE：双眼睑痉（-），睑球结膜充血（-），角膜明，前房（-），瞳孔圆，对光反射好。 2020-12-21头颅MRI检查诊断：双侧基底节区及双侧额颞叶皮层下腔梗，脑内动脉未见明显异常。 3、某眼科医院病历摘录： 2020-12-24门诊：右眼0.01，左眼0.8，右…黄斑水肿。诊断：右眼视神经挫伤？ 2020-12-26入院： 主诉：右眼外伤后视物不清伴重影一月余，加重十天。 现病史：患者自诉2020-11-9上午9：00左右在工地的地下室作业时从2米左右高处跌落后摔伤，右侧面部着地，受伤后立即于东陈医院就诊，住院行右侧耳部裂伤缝合9针。自诉伤后出现右眼视物模糊、视物上下重影，后于如皋市人民医院就诊，具体不详。近十天来患者自觉右眼视物模糊加重，视物重影不能改善，遂至我院就诊，拟“右眼视神经挫伤”收住入院。 入院查体：头颅无畸形、压痛。VOD：0.01，Vos：0.8。双眼泪道冲洗通畅，右眼球结膜正常，角膜透明，前房正常，瞳孔圆，对光反射迟钝，直径3.5mm，晶体轻度混浊，玻璃体混浊，眼位正，运动自如，眼底可及视盘边清色淡，黄斑区中心反光暗。左眼球结膜正常，角膜透明，前房正常，瞳孔圆，对光反射可，直径3.5mm,晶体轻度混浊，玻璃体混浊，眼底可及视盘边清色可，黄斑区中心反光暗。 实验室及器械检查：眼部B超：左眼玻璃体腔内可及高密度影，未见网脱光带。视野：右眼视野管状缺损，左眼视野周边少量缺损。双眼OCT：双眼视神经厚度正常，黄斑基本形态正常。眼眶+副鼻窦CT：副鼻窦及眼眶未见明显骨折，右侧颌面部及眼睑软组织肿胀，右侧腮腺较对侧形态饱满…。 初步诊断：右眼视神经挫伤。 诊疗经过：患者入院后完善相关检查，积极予以患者活血化瘀、改善血管微循环及营养视神经治疗。 2020-12-27主治医师查房记录：主诉同前。眼科检查：右眼球结膜正常，角膜透明，前房正常，瞳孔圆，对光反射可，晶体轻度混浊，玻璃体混浊，眼底可及视盘边清色可，黄斑区中心反光暗。左眼球结膜正常，角膜透明，前房正常，瞳孔圆，对光反射可，晶体轻度混浊，玻璃体混浊，眼底可及视盘边清色可，黄斑区中心反光暗。 2020-12-28院长查房记录：患者未诉特殊不适。眼科检查：右眼球结膜正常，角膜透明，前房正常，瞳孔圆，对光反射可，晶体轻度混浊，玻璃体混浊，眼底可及视盘边清色可，黄斑区中心反光暗。左眼（同前）。眼底荧光血管造影检查示：右眼视网膜动静充盈时间正常范畴，随时间视盘轻度荧光渗漏。 2020-12-31查房记录：眼科检查（同前） 2021-1-8查房记录：复查视力、眼压、电脑验光、眼部B超、生物测量、角膜地形图、视野、右眼OCT检查。眼科检查（同前）VOD 0.4。电脑验光未见异常。眼部B超未见网脱光带。生物测量未见异常。角膜地形图未见异常。视野：双眼视野缺损。右眼OCT：右眼视神经基本正常，黄斑基本形态存在。 出院日期：2021-01-09。查房记录：诉右眼视物重影较前好转，视物较前清晰。眼科检查（同前）。 出院诊断：右眼视神经挫伤。 4、某大学附属医院门诊病历摘录： 2021-1-19查：右0.5，左1.0，双眼球运动良好。复象检查：提示右上斜肌不全麻痹。 （二）阅片记录 2020年11月10日头颅、11月26日眼眶CT片（片号为202000123、10188877）示：右侧颞顶部头皮下血肿，颅内未见出血，颅骨及眼眶未见明显骨折，双侧眼球未见异常。 2020年12月21日头颅MRI片（片号为10198795）示：颅内未见明显挫伤，双眼及眶周未见异常征象。 2020年12月26日眼眶CT片（片号为883）示：右侧眶周软组织肿胀，眼球大小形态正常。
【分析说明】
根据委托方提供的案情材料，病史及影像资料，结合本所阅片，分析如下： 被鉴定人陈某，男，1973年生，2020年11月9日工作时不慎从约2米高处坠落，致右侧头面部、胸部、腹部软组织伤，当日某乡镇卫生院门诊就诊予以右侧面部清创缝合、头颅CT检查等处理，初步诊断头面部外伤、全身多处软组织伤，并于当日住院治疗。入院查体示其双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伤后第2天陈某诉双眼有重影现象，检查示其双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，建议上级医院进一步诊治，并于当日出院。2020年11月25日即伤后2周余，陈某至某市人民医院门诊就诊，主诉视物重影，门诊检查示其双眼视力正常，眼睑及眼球结构（包括眼底）未见异常，CT、MRI检查未见双眼异常，眼超声及OCT检查未见异常。2020年12月24日即伤后6周余至眼科医院门诊就诊，查体示其右眼视力0.01、眼底黄斑水肿等，并于12月26日住院治疗。入院查体除右眼视力0.01、对光反射迟钝、眼底视盘边清色淡外，余同左眼（视力0.8）；视野检查右眼管状缺损、左眼周边少量缺损；双眼OCT检查正常。从入院第2天起双眼查体相同（右眼底视盘边清色可）。住院2周复查右眼视力0.4，电脑验光、眼部B超、生物测量、角膜地形图、OCT检查未见异常，视野检查为双眼视野缺损（右眼管状缺损变为周边缺损）。 视神经挫伤，可发生在视神经的球后段到颅内段的任何部位，分为直接损伤和间接损伤两种，交通事故、坠落和拳击伤为最常见原因。直接损伤源自视神经本身的撕裂或由骨折碎片或其他异物引起的撕裂伤，也可由视神经管骨折、眶内或鞘内出血造成的压迫性损伤；间接损伤是最常见的形式，可发生于头颅外伤，前额部外伤最常见，尤其是眉弓外侧的挫伤，推测与剪切力作用于视神经或视神经管内滋养血管的附着点造成损害相关。典型表现为视力即刻丧失，且严重，24%～86%的患者就诊时无光感，外表面很少有损伤的表现，但均存在相对性传入性瞳孔障碍。通常在发病时视盘正常，4～8周内会出现视神经萎缩。视神经挫伤的视功能预后一般很差。 被鉴定人陈某2020年11月9日头颅外伤后无眼眶等颅骨骨折，无颅内出血及脑组织挫伤，伤后早期无视力下降及眼结构异常，据此，认为被鉴定人陈某2020年11月9日伤后早期无视神经损伤的症状及体征。 被鉴定人陈某伤后6月余住院诊断“右眼视神经挫伤”。虽然入院前2天门诊查体示其右眼底黄斑水肿等，但入院查体未见眼底黄斑水肿。虽然入院查体示其右眼底视盘“色淡”，但从入院第2天起右眼底视盘“色淡”变为“色可”，且双眼结构检查相同，住院期间OCT多次检查未见异常，提示右眼视神经无萎缩表现。虽然入院时右眼视力0.01、视野为管状缺损，但住院2周复查右眼视力变化0.4、视野变为周边缺损，与左眼视野缺损相似，提示右眼视功能明显好转。陈某上述情况与视神经挫伤的临床特征不吻合，据此，认为被鉴定人陈某“右眼视神经挫伤”的诊断缺乏依据。
【鉴定意见】
被鉴定人陈某2020年11月9日外伤后早期无视神经损伤的症状及体征，其伤后6月余“右眼视神经挫伤”的诊断缺乏依据。
