案例内容
【案情简介】
2020年10月17日李某某因交通事故致颅脑损伤受伤，现委托方要求对其伤残等级进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 2020年10月17日—2020年10月26日XX医院住院病历摘要：主诉：车祸致头部等多处疼痛出血半小时。查体：神志清，左枕部见直径约5cm头皮血肿，左肘部、左手部多处皮肤擦伤，左坐骨处压痛，四肢活动尚可，双侧病理征阴性。CT提示蛛网膜下腔出血，左顶部头皮血肿。诊断：头部外伤、蛛网膜下腔出血、头皮血肿、四肢多处软组织擦挫伤等。诊治经过：予留观、收住重症监护室观察，稳定后转科，予止血、醒脑、补液等对症治疗。出院情况：神志清，精神软，四肢肌力可，巴氏征阴性。 2020年10月26日—2020年11月26日XX医院住院病历摘要：主诉：头部外伤致头痛9天。自发病以来，神志清，精神软，大便尚可，小便失禁。CT提示胼胝体膝部区血肿，两侧额顶叶散在出血灶，少许蛛血。检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，向各方向运动正常，鼻唇沟尚对称，伸舌居中，左侧肌力4级，右侧肌力4+级，肌张力不高，腱反射不亢，病理征（-）。诊疗经过：予脱水降颅压、补液、营养神经、等对症治疗。出院情况：神志清，精神可，左下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，肌张力不高，腱反射不亢，病理征（-）。出院诊断：头部外伤、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血等。 2020年11月26日—2021年1月29日XX医院住院病历摘要：主诉：头部外伤致左侧肢体活动不利1月余。检查：神志清，言语清晰、流畅，听理解尚可，计算能力下降，记忆力减退，认知功能下降，坐位平衡3级，立位平衡1级，他人辅助下能步行，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，四肢肌张力均正常，左侧巴氏征（-）。诊疗经过：予营养神经、改善循环、预防癫痫及改善小便症状、对症支持及康复、针灸、理疗治疗，改善ADL功能等。出院情况：神志清，坐位平衡3级，立位平衡1级，他人辅助下能步行，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，四肢肌张力均正常，左侧巴氏征（-）。出院诊断：颅脑损伤恢复期、运动障碍、认知障碍、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血等。 （二）鉴定过程 1.鉴定方法 根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 神志清楚，在家属陪同下步行入检查室，左侧稍跛行，小步态移动，步基增宽。反应迟钝，可对答。两侧瞳孔等大，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，腱反射正常。左侧肢体活动稍差，霍夫曼征（+）、巴氏征（+），右侧病理征未引出。 3.阅片所见 复阅2020年10月17日XX医院CT示鞍上池、大脑脚、小脑幕、胼胝体周围及额顶叶脑沟条片状、斑片状高密度影，边缘模糊，左侧顶部头皮肿胀伴密度增高。提示广泛蛛网膜下腔出血，左顶部头皮下血肿。 2020年10月19日XX医院CT示胼胝体膝部条片状致密影伴周围环绕低密度水肿带，鞍上池、大脑脚、小脑幕、胼胝体周围及额顶叶脑沟可见条片状、斑片状高密度影，边缘模糊，双侧侧脑室后角可见液-液平，左侧顶部头皮稍肿胀。提示胼胝体膝部挫裂伤伴血肿形成，广泛蛛网膜下腔出血，双侧侧脑室少量积血，左顶部头皮下血肿。 2021年5月22日XX医院CT示胼胝体膝部条片状低密度影，提示胼胝体膝部软化灶。
【分析说明】
根据委托方提供的病历、影像资料等，结合体格检查及案情，分析如下： 被鉴定人李某某于2020年10月17日在驾驶自行车时因交通事故致头部、肢体等多处外伤，予急诊留观后住院，经系列影像学检查提示胼胝体膝部挫裂伤伴血肿、广泛蛛网膜下腔出血、脑室积血、头皮血肿等，并存在肢体活动障碍、认知障碍、小便失禁等，多次住院予对症支持及综合康复治疗后好转。受伤至今10月余，临床状态稳定。 胼胝体是人大脑中最大的白质结构，为半球间的联合纤维，在人类执行任务时需双侧大脑半球协同参与，起着至关重要的作用。胼胝体损伤的两个经典症状：①左侧失用、失写、触觉命名不能及异己手综合征的胼胝体分离综合征；②以额叶性运动困难、步基宽、小步伐移动、上肢摆动减少为特点的额叶型步态异常。 经复阅系列影像资料，被鉴定人本次交通伤致胼胝体膝部挫裂伤伴血肿、广泛蛛网膜下腔出血、脑室积血、头皮血肿等明确，并有胼胝体膝部软化灶形成。现场检查见其左侧肢体活动稍差、行走时小步态移动，步基增宽，霍夫曼征（+）、巴氏征（+），符合胼胝体损伤后步态异常特点。参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.2项之规定，评定为人体损伤十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人李某某因本次交通伤致胼胝体损伤后软化灶形成，遗留神经系统症状、体征，评定为人体损伤十级伤残。
