案例内容
【案情简介】
2020年1月16日，张某（女，47岁）行走时被小型普通客车碰撞受伤。现法院为办案需要，委托本中心对其伤病关系进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病史摘要 1.2020年1月16日至2月4日住院病历摘要： 主诉：车祸致伤头部意识模糊1小时余。 现病史：患者于1小时前车祸致伤头部，当时即意识模糊，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐。 检查：意识模糊，GCS评分8分（E2V1M5），左侧枕部可见一2.5cm裂口，已清创缝合，左眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未及明显啰音，胸廓未见畸形，腹软，压痛及反跳痛无法查。四肢肌张力不高，四肢肌力无法评估，双巴氏征阴性，双下肢不肿。 否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认外伤史，有“智力障碍”史多年，具体不详。 CT片示双侧颞部硬膜下血肿考虑，蛛网膜下腔出血，左侧额顶部软组织挫裂伤、头皮血肿形成，右肾囊肿。 诊疗经过：予营养脑神经、防止应激性溃疡、抗感染及营养支持等对症支持治疗。出院诊断：头部外伤，脑挫裂伤，双侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颞骨骨折，头皮血肿，多处软组织挫擦伤，智力障碍，右肾囊肿。 2.2020年2月19日至3月5日住院病历摘要： 主诉：车祸致伤头部1月余。 现病史：患者1月余前因车祸致伤头部，于我院治疗后好转出院，出院后感视物模糊、重影，无头痛头晕，无意识障碍，无黑朦昏厥，无视物旋转，无恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热，无肢体活动不利等。 检查：神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，左侧额纹、鼻纹变浅，伸舌右偏。颈软，无抵抗，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，移浊阴性。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，肌张力未见亢进，四肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 CT片示右侧颞部、基底节区脑挫裂伤后改变，局部血肿形成，对照前片血肿新发，左侧颞骨骨折；MRI片示右侧颞部硬膜下少量血肿，右侧额、颞叶、基底节区脑挫伤伴多处亚急性脑内血肿形成；MRA片示右侧颈内动脉海绵窦瘘段见异常血管团，海绵窦颈动脉瘤？颈内动脉-海绵窦瘘？两侧中耳炎征象。 诊疗经过：予护脑、营养神经、止血对症治疗。出院诊断：头部外伤后，右侧颞叶脑挫伤，右侧颞叶、基底节脑内血肿，左侧颞骨骨折，右侧颞部硬膜下血肿，海绵窦颈动脉瘤？颈内动脉-海绵窦瘘？ 3.2020年3月5日至3月12日住院病历摘要： 主诉：车祸外伤后左侧眼球外突1月。 检查：意识清，精神软，GCS15分（E4V5M6），双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，颈软，左侧面瘫，左侧额纹存在，右侧额纹消失。两肺呼吸音对称，粗，可闻及湿啰音，肌力5级，肌张力不高，双侧病理征未引出。 MRI片示右侧海绵窦区混杂信号，提示血管性改变，颈内动脉-海绵窦瘘可能，右侧基底节区脑出血；CT片示右侧颈动脉海绵窦瘘栓塞术后改变，右侧颞顶叶片状高密度影，考虑造影剂滞留可能大。 诊疗经过：于3月10日行脑血管造影+球囊/支架辅助右侧颈动脉海绵窦瘘栓塞术+双侧股动脉成形术，术后予抗血板凝集、补充血容量、维持脑灌注等对症治疗。 出院诊断：颈内动脉-海绵窦瘘，面神经麻痹。 4.2020年3月12日至3月16日住院病历摘要： 主诉：车祸致伤头部2月余，右侧颈内动脉海绵窦血管瘘术后2天。 检查：神志清，精神稍软，对答尚切题，查体合作，认知障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反应灵敏，左侧额纹消失。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，肌张力未见亢进，四肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 诊疗经过：予护脑、营养神经、降颅内压对症治疗。 出院诊断：右侧颈内动脉海绵窦血管瘘术后，头部外伤后，左侧颞骨骨折。 5.2020年7月28日至7月29日住院病历摘要： 主诉：脑动静脉畸形栓塞术后4个月复查。 诊疗经过：于7月28日行全脑血管造影术（术中见右侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术后，右侧颈内动脉闭塞）。 出院诊断：右侧颈动脉海绵窦瘘栓塞术后。 （二）法医学检验 1.鉴定方法 根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人张某进行检查。 2.体格检查 自行步入检查室，神志清，查体合作，体表未检见明显外伤性瘢痕。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常，病理征未引出，腱反射正常。 3.阅片所见 复阅2020年1月17日 CT片：右颞叶见小片状高低混杂密度影，左额顶部软组织肿胀伴密度增高，左颞部颅板下见弧形高密度影，部分脑沟脑池密度增高，左颞骨骨质断裂。提示右颞叶挫裂伤，左侧额顶部头皮血肿，左颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左颞骨骨折。 复阅2020年2月19日 CT片及2020年2月23日 MRI片：右额颞叶、基底节区见片状高密度影，右颞部颅板下见弧形T1WI高信号影，右额颞叶、基底节区见大片状T1WI低信号、T2WI不均匀高信号影，其内见条片状高信号影，DWI序列呈斑片状弥散受限，右侧侧脑室受压，中线结构略左偏，MRA显示右颈内动脉海绵窦段见异常血管团，右大脑前动脉A1段缺如，中动脉显示欠清。提示右颞部硬膜下血肿，右额颞叶、基底节区挫裂伤伴多处血肿形成，右颈内动脉海绵窦瘘。 复阅2020年3月10日 DSA：右颈内动脉海绵窦瘘。
【分析说明】
根据委托方提供的病历、影像资料等，结合体检及案情，分析如下： 被鉴定人张某于2020年1月16日因交通事故致伤头部，当时即意识模糊，呼之不应。临床检查：意识模糊，GCS评分8分（E2V1M5），左侧枕部可见一2.5cm裂口，左眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，腹软，压痛及反跳痛无法查，四肢肌张力不高，四肢肌力无法评估。影像学检查示右颞叶挫裂伤，左侧额顶部头皮血肿，左颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左颞骨骨折。经临床予对症支持治疗。伤后1月余出现眼球外突，感视物模糊、重影。CT及MRI示右颞部硬膜下血肿，右额颞叶、基底节区挫裂伤伴多处血肿形成；MRA提示右颈内动脉海绵窦瘘。经临床行脑血管造影+球囊/支架辅助右侧颈动脉海绵窦瘘栓塞术+双侧股动脉成形术，术后予对症治疗，术中DSA检查证实右颈内动脉海绵窦瘘。栓塞术后4月后行全脑血管造影术（术中见右侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术后，右侧颈内动脉闭塞）。 海绵窦位于蝶鞍两侧，其中包含有颈内动脉及海绵窦段的小分支，颈内动脉从海绵窦中通过，是身体中唯一的一处动脉穿过静脉的结构。颈内动脉海绵窦瘘多因头部外伤引起，外伤性颈内动脉海绵窦瘘是指颈动脉海绵窦段或其分支因外伤破裂直接或间接与静脉交通，形成动、静脉瘘。其形成机制主要有以下两个方面：一是头部外伤后，尤其是颅底骨折时可刺伤颈内动脉海绵窦段及其分支形成颈内动脉海绵窦瘘，二是颅骨受外力时，由于颅脑之间发生加速、减速或旋转等运动，致颈内动脉海绵窦段和前床突上段发生牵拉、撕脱、剪切、挫伤，引起破裂，因毗邻动静脉同时受伤，动静脉压力差较大，彼此吸附，经过一段时间可直接交通，形成颈内动脉海绵窦瘘。 被鉴定人张某于2020年1月16日遭遇头部交通伤，影像学检查示右颞叶挫裂伤，左侧额顶部头皮血肿，左颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左颞骨骨折。伤后1月余出现眼球外突，感视物模糊、重影，CT及MRI示右颞部硬膜下血肿，右额颞叶、基底节区挫裂伤伴多处血肿形成，MRA提示右颈内动脉海绵窦瘘，经行脑血管造影+球囊/支架辅助右侧颈动脉海绵窦瘘栓塞术+双侧股动脉成形术后明确其右颈内动脉海绵窦瘘的临床诊断。从上述临床表现出现的时间分析，本次交通事故致颅脑损伤明确，由于颅脑之间加速、减速、旋转等运动致使颈内动脉海绵窦段的血流动力剧烈改变冲击动脉管壁而挫伤动脉壁内膜，因挫伤发生裂纹，血液由裂纹处浸润动脉内膜逐渐剥离最后导致动脉壁突然破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，伤后1月余出现眼球突出及视物模糊、重影等颈内动脉海绵窦瘘典型临床表现，符合受损动脉延迟破裂引起无症状间歇期的发生、发展演变规律。据此，分析认为被鉴定人张某于2020年1月16日遭遇头部交通伤与其右颈内动脉海绵窦瘘之间存在直接因果关系。
【鉴定意见】
分析认为被鉴定人张某于2020年1月16日遭遇头部交通伤与其右颈内动脉海绵窦瘘之间存在直接因果关系，建议外伤参与度为100%。
