案例内容
【案情简介】
2019年7月17日，被鉴定人张某到某市医院做产检，测血压150/100mmHg，门诊拟“孕1产0孕34周+2、头位、子痫前期”收住入院。2019年7月22日7:23、8:00各抽搐一次后出现心跳呼吸骤停，经抢救无效后死亡。为查明死因，现委托人委托本中心对被鉴定人张某的死亡原因进行法医学鉴定。 病历摘要： （一）某市妇产医院住院病历（住院号XXXX） 入院时间：2019年7月17日。 主诉：停经34周+2，发现血压高一次。 现病史：一个半月前开始出现双下肢浮肿，孕33周+2测血压正常，尿蛋白+2，近1月晨起出现双手及颜面部水肿，下午消退，今来院产检，测血压150/100mmHg，无头痛、头晕、眼花、视物模糊及上腹部不适等症状，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液，自觉胎动如常，门诊拟“孕1产0孕34周+2、头位、子痫前期”收住入院。 查体：血压161/109mmHg，意识清楚，颜面部水肿，腹部膨隆如孕周，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢浮肿（++）。 辅助检查：查白带常规示：阴道分泌物白细胞酯酶+，BV+，霉菌检出，线索细胞检出，清洁度III°。 出院诊断：孕1产0孕34周+2头位待产，子痫前期，脐带绕颈一周，细菌性阴道病，外阴阴道假丝酵母菌病。 （二）病程记录 2019年7月19日8:30，孕妇入院第二天，一般情况好，夜间睡眠欠佳，血压波动于140-162/88-100mmHg，查体：生命体征正常，血压162/100mmHg，继续予硫酸镁静滴解痉降压治疗，因血压控制不理想，建议剖宫产终止妊娠，继续妊娠会带来母胎生命危险，但孕妇及家属拒绝，嘱密观胎心、胎动、产兆变化及呼吸、尿量、膝反射情况。 2019年7月20日9:20，孕妇现孕34周+5，自觉胎动正常，24小时血压波动于123-150/69-95mmHg，查体：血压153/86mmHg，双下肢浮肿（++）。今继续予硫酸镁静滴解痉降压治疗，继续盐酸拉贝洛尔片口服降压治疗，嘱密观胎心、胎动、产兆变化及呼吸、尿量、膝反射情况。 2019年7月21日8:10，孕妇现孕34周+6, 自觉胎动正常，24小时血压波动于138-176/80-101mmHg，查体：血压138/82mmHg，双下肢浮肿（+）。孕妇入院后已予硫酸镁注射液静滴解痉治疗3天，血压控制欠理想，建议继续予硫酸镁静滴解痉降压治疗，与孕妇及家属沟通病情后，其拒绝继续使用硫酸镁，劝阻无效，故同意其要求，今继续盐酸拉贝洛尔片口服降压治疗，嘱密观胎心、胎动、产兆变化及血压情况。 2019年7月21日15:00，孕妇现孕34周+6，孕妇血压控制不佳，再次建议继续使用硫酸镁静滴解痉降压治疗，与孕妇及家属沟通后其仍拒绝用药。 2019年7月21日21:50，今宫内孕34周+6，监测血压166/101mmHg，于昨日感胃部不适，19:40产妇诉感胃部不适，恶心、呕吐1次，呕吐为胃内容物，伴小血丝，色红。 2019年7月22日8:18，孕妇6:30诉头疼，测血压157/87mmHg，昨日至今血压波动于148-175/76-110mmHg，夜间血压波动于139-157/76-89mmHg，查病人追问病史，孕妇于凌晨出现左侧牙疼，左侧面部及左侧头部太阳穴处轻微疼痛，间断发作，期间未呼叫医护人员，需专科就诊，但也不排除与血压高有关。于7:23家属发现患者抽搐，呼叫医护人员，即至病房，见患者抽搐、口唇及四肢紫绀、身体僵直，双上肢高张阵挛惊厥，意识不清，呼之不应，心电监护示：心率105次/分，呼吸22次/分，血压170/110mmHg，抽搐持续约1分钟后缓解，7:40患者躁动不安，血压185/120mmHg，心率110次/分，与孕妇家属沟通交代目前病情危重，建议立即剖宫产终止妊娠，积极术前准备，患者于8:00再次出现抽搐，血压170/110mmHg，心率175次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度86%。8:18立即送手术室剖宫产终止妊娠。 2019年7月22日11:00，病情变化：患者于今日7:23、8:00各抽搐一次，予对症处理，8:18即刻送手术室急诊行剖宫产术，入手术室后呼吸、心跳骤停。抢救措施：患者8:18即刻送手术室急诊行剖宫产术，于8:20入室，心跳骤停，予紧急气管插管、胸外心脏按压、建立3条静脉通路，8:25剖娩一女婴，8:26监测无心跳、呼吸，继续胸外心脏按压，检查双侧瞳孔等大、散大，经抢救无效后死亡。
【鉴定过程】
（一）检验概述 2019年7月23日在XX市殡仪馆行尸体解剖；2019年7月25日在本中心法医病理学实验室对重要脏器进行取材、制片。 （二）检验方法 GA/T149-1996《法医学尸表检验》；GA/T147-1996《法医学尸体解剖》；GA/T148-1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》。 （三）检验工具 SWSJ-B-022尸体解剖及器官检查器械；SWSJ-B-017自动组织脱水机；SWSJ-B-018轮转式切片机；SWSJ-B-100五人共览显微镜等。 （四）尸表检查 尸长166cm，发育正常，营养可，全身皮肤较苍白，口唇较苍白，冻尸未完全缓解，尸僵存在于四肢大关节处，尸斑暗红色位于体背侧部未受压处，压之不褪色，全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头面部：头发黑色，发长25cm，头颅无变形，左面颊部见两处分别长1.6cm、0.8cm擦伤，枕部正中见一6.0cm×2.0cm暗红色区，双眼球睑结膜、巩膜未见黄染，双侧球睑结膜高度水肿，角膜轻度混浊，瞳孔等大圆形，直径5mm。口腔粘膜未见黄染，牙龈苍白，口腔、两侧鼻腔搬动尸体后见淡血性液体流出，两侧外耳道未见异常液体流出。 颈项部：气管居中，甲状腺无肿大，余未见异常。 躯干及四肢：左、右胸廓对称，胸前区见一10.0cm×9.0cm按压痕，左胸部左腋前线见除颤遗留压痕，腹软，下腹部正中见一13.0cm手术切口，已缝合，左肩背部见一2.5cm×2.5cm皮下出血区，左腕桡侧、左手背、右肘窝、右前臂内侧、右手背、左足背各见一针痕，左肘窝见两处针痕，双下肢凹陷性水肿，脊柱、四肢未及骨折。 会阴部：外阴、肛周尚清洁。 （五）体腔检查 胸腔：左侧第3、4前肋及右侧第3前肋骨折伴肋间隙出血。各脏器原位，左、右侧胸壁未见粘连，左、右肺弹性回缩存在，左侧胸腔内见血性液体约150ml，右侧胸腔内见血性液体约200ml。 心包腔：心包光滑无粘连，心包腔内见淡黄色液体120ml，原位打开肺动脉干，未见血栓样物。 腹腔：各脏器原位，腹壁脂肪厚度3.3cm，肝脏下缘右肋弓下未超出，剑突下5.0cm，脾脏下缘未超出左肋弓。横膈高度平第4/5肋间，大网膜未见明显粘连，肠系膜淋巴结未见明显肿大，左肾较右肾小，腹盆腔内见血性液体约270ml，胃内见少量咖啡色液体约50ml，腹腔无粘连。 （六）各个脏器检查 颅脑：颅骨未见明显损伤出血及骨折。全脑重1714g，脑表面脑回肿胀，脑沟变浅，大脑半球及左右侧脑室对称，脑室内未见出血，脑表面及各切面未见明显挫伤、出血坏死改变。镜检：蛛网膜及软脑膜疏松水肿，蛛网膜下血管部分扩张空虚、部分充血，脑皮质神经元、胶质细胞高度水变性，可见气球样变，白质疏松，大部分实质血管空虚萎陷，周间隙扩大。 心脏：重398g，圆锥形，心外膜光滑，左、右冠状动脉口开放，左冠状动脉开口位于主动脉瓣上方，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，心内膜及主动脉内膜光滑，房间隔缺损（卵圆孔见一0.2cm×0.4cm缺损区），各瓣膜周径依次为：二尖瓣10.0cm，主动脉瓣6.0cm，三尖瓣11.5cm，肺动脉瓣7.5cm；左室壁厚1.7cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm。镜检：心外膜疏松，左右冠状动脉局部管壁增厚，左冠状动脉前降支局部被浅层心肌覆盖，心肌间隙水肿增宽，血管管腔空虚，右室壁心肌间隙内见较多脂肪组织，部分心肌细胞嗜伊红染色增强，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊。 肺及气管：声门开放，气管、支气管内见少量泡沫液体。左肺重472g，大小16.0cm×8.0cm×7.0cm，右肺重534g，大小16.0cm×8.5cm×7.5cm，左、右肺表面灰褐色，尚光滑，质地较实，挤压有液体流出，左右肺动脉主干通畅。镜检：肺胸膜疏松，局部纤维增厚，肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，局部肺间质纤维增生，肺泡腔内见出血红细胞及纤维蛋白渗出，左右肺各叶肺泡腔内见水肿液，局部肺不张，肺泡上皮及细小支气管黏膜不规则脱落。 肝：重1682g，大小22.0cm×15.0cm×11.0cm，肝表面光滑，灰红色，切面灰黄色，质地实，胆囊内胆汁充盈。镜检：被膜疏松，肝索细胞解离，肝窦扩张，小叶中央静脉扩张，管腔空虚，汇管区淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫水变性，部分脂肪变性。 脾：重330g，大小14.0cm×10.0cm×5.0cm，黑褐色，表面光滑，质地实，切面暗红褐色。镜检：被膜致密展平，红、白髓分界尚清，脾窦含血。 肾：左肾125g，大小9.0cm×4.5cm×4.5cm，右肾204g，大小12.0cm×5.5cm×4.5cm，被膜易分离，表面光滑，灰褐色，切面皮髓质界尚清，肾盂、肾盏粘膜光滑。镜检：肾外膜疏松，肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小球、间质血管稍淤血，可见蛋白管型，部分肾小管自溶。 肾上腺：重22g，质地均匀较软，切面金黄色，镜检：皮质疏松，各带细胞水变性，部分细胞自溶。 胰腺：重145g，质地均匀较软，切面灰红色，未见明显出血、坏死病变，镜检：被膜疏松，腺小叶部分自溶，未见明显炎症及出血坏死改变。 甲状腺：重22g，质地均匀实，切面红褐色，镜检：被膜疏松，滤泡上皮细胞水变性，滤泡内胶质充盈，可见吸收空泡，滤泡大小不一。 胎盘重418g，大小16.0cm×14.0cm×3.0cm，胎盘胎儿面完整，羊膜脐带旁、胎盘羊膜腔内见血凝块，脐带长19.0cm，距脐带根部10cm处呈扭曲状。子宫重856g，大小21.0cm×14.0cm×5.0cm，子宫颈峡部见一10.5cm手术切口已缝合，宫腔内未见明显破裂改变，宫口见胶冻样物，子宫颈距宫口2cm处肌层见片状出血；输卵管、卵巢完整，未见明显破裂出血改变。镜检：子宫平滑肌肥大，间质血管增生，瘀血；卵巢及胎盘间质血管扩张，未见明显异常；脐带未见异常。 （七）毒化检验 某院毒化检验报告示：所送血液中检出地西泮和阿托品成分，未检出其它常见毒（药）物成分，血液中地西泮和阿托品的质量浓度分别为0.12μg/mL和0.03μg/mL。 （八）法医病理学诊断 1.心脏肥大（重398g，左室壁厚1.7cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm），左冠状动脉前降支心肌桥-壁冠状动脉，卵圆孔未闭（0.2cm×0.4cm缺损区），弥漫心肌细胞水变性； 2.弥漫性脑水肿； 3.剖宫产术后； 4.肺淤血、水肿，肺出血，局部肺不张，部分肺间质纤维增生； 5.肝细胞弥漫水变性、部分脂肪变性； 6.肾小管上皮细胞水肿，可见蛋白管型； 7.胰腺部分自溶； 8.肾上腺、甲状腺、胃、脾、子宫、胎盘、卵巢未见明显异常； 9.左面颊部擦伤，胸前区按压痕，左肩背部皮下出血，左侧第3、4前肋及右侧第3前肋骨折伴肋间隙出血，双侧球睑结膜高度水肿，双下肢凹陷性水肿。
【分析说明】
本例尸检及组织病理学检查见心脏肥大（重398g，左室壁厚1.7cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm），左冠状动脉前降支心肌桥-壁冠状动脉，卵圆孔未闭，为自身基础病变，但上述病变程度并不严重，尚不足以导致死亡。 根据病历资料，被鉴定人张某“妊娠期高血压、子痫”诊断明确。尸检及组织病理学检查见脑水肿明显，左右侧脑室变窄，小脑扁桃体肿胀，蛛网膜下血管部分扩张空虚、部分充血，脑皮质神经元、胶质细胞高度水变性，可见气球样变，白质疏松，大部分实质血管空虚萎陷，周间隙扩大；心肌间隙水肿增宽，血管管腔空虚，部分心肌细胞嗜伊红染色增强；肺泡腔内见出血红细胞及纤维蛋白渗出，各叶肺泡腔内见水肿液；肝窦含血少，小叶中央静脉扩张，管腔空虚，肝细胞弥漫水变性；肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小管内可见蛋白管型；上述改变符合“妊娠期高血压、子痫”致脑、心、肺、肝、肾损害的形态学特征。“妊娠期高血压、子痫”可以引起全身血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心脏后负荷增加，心血管系统处于低排高阻状态，心肌供血不足，导致心肌缺血、间质水肿，严重时导致心力衰竭。 本例尸检未见明显致死性损伤、内脏器官破裂出血等改变，肋骨骨折考虑心肺复苏所致，可排除暴力损伤直接致死；口鼻部、口腔黏膜、颈部未检见机械性窒息损伤表现，未检见高低温及电流损伤征象；取血液做毒化检测，检出地西泮和阿托品的质量浓度分别为0.12μg/mL和0.03μg/mL（未达致死量），未检出其它常见毒（药）物成分。 综上，结合病史资料、死亡过程、尸检及组织病理学检查所见，被鉴定人张某的死亡原因符合在自身心脏病变的基础上，妊娠期高血压、子痫发作致循环、呼吸功能衰竭死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人张某的死亡原因符合在自身心脏病变的基础上，妊娠期高血压、子痫发作致循环、呼吸功能衰竭死亡。
