案例内容
【案情简介】
姚某于2016年1月6日因交通事故致右眼损伤，右眼玻璃体积血，右眼视网膜脱离，右眼眼球破裂，右眼眶壁骨折等，伤后经宁波市XX医院住院手术治疗，后遗留右眼视力下降的后遗症，于2016年4月19日在宁波某司法鉴定机构进行伤残等级等的评定，于2016年9月20日在宁波市江北区人民法院进行民事判决。后姚某右眼部伤情进一步变化，继发右眼球萎缩，入住XX大学附属眼耳鼻喉科医院行手术摘除眼球治疗，目前右眼义眼在位。现委托人委托本所，要求本所依照相关规定，对被鉴定人右眼部损伤及后期右眼球萎缩，行义眼术治疗与交通事故外伤之间的伤病因果关系进行鉴定。
【鉴定过程】
病史摘要: 据姚某的宁波市XX医院出院记录及手术记录（住院号XXXXXX）记载：患者因“头部车祸伤4小时”于2016年1月6日入院。查体：视力OD光感，OS粗测大于一米指数，眼压右眼T-1，左眼Tn，右额部皮肤裂伤缝合术后敷料加压包扎在位，右眼下睑及鼻下方皮肤缝线在位，右眼眼睑高度肿胀，睑裂区见虹膜组织脱出，角膜似破裂，破裂口不清，余组织不清，CT平扫：右眼球爆裂伤，右顶部及颌面部软组织血肿伴异物影，右侧筛窦及上颌窦少许积液。入院后排除手术禁忌症，2016-1-6行“右眼巩膜裂伤缝合+眼睑结膜囊清创缝合术”，术中见上方角巩膜缘裂伤，葡萄膜脱出，前房积血，2016-1-13复查眼超声提示：右眼玻璃体积血，右眼视网膜脱离，于2016-1-15行“右眼前房冲洗+玻璃体切除+硅油填充术”，术后予抗炎对症止血治疗。2016年1月24日出院诊断：“右眼玻璃体积血，右眼视网膜脱离，右眼眼球破裂，头面部皮肤裂伤，右眼眶壁骨折”。出院情况：右眼视力光感，右眼结膜充血水肿，角膜中央上皮及基质层圆形混浊，虹膜缺如，眼内硅油填充，眼底不清，模糊见脉络膜裸露。 姚某的XX大学附属眼耳鼻喉科医院门诊病历记载：2016年3月29日，右眼裸眼视力手动；2016年5月15日，右眼球萎缩，建议手术，右眼视力光感。 姚某的宁波市通用门诊病历记载：2017年3月29日，PE：右眼结膜轻度充血，角膜外伤新生血管张入，余结膜未见，眼底硅油填充，眼底窥不入，随访；2018年1月30日，右眼球萎缩。 姚某因“右眼车祸外伤2年余”于2018年5月22日入住XX大学附属眼耳鼻喉科医院（住院号30012390）。查体：Vod裸眼远光感，矫正无助，右眼指测眼压T-1，右眼眼位眼球内陷，无运动障碍，无眼球移位，眼睑上睑下垂，角膜上皮水肿，内皮皱褶，角膜上见新生血管生入，角膜瘢痕，其余结构窥不清。入院后完善相关检查，择期行“右眼眼内容物剜除+义眼座植入术”，术中有植入物，术前预防性给予抗生素，术后予抗炎对症治疗。2018年5月28日出院诊断：“右眼眼球萎缩，右眼上睑下垂，右眼角巩膜破裂伤术后，双眼屈光不正（术后）”。出院情况：右眼眼睑稍肿胀，眼睑缝合，义眼片在位。 1.活体检查 被鉴定人神志清，一般情况可，步行入室，对答切题，检查合作。右额部可见5.5cm斜行瘢痕，右额部至右眼上睑可见细小密集瘢痕，累计15.4平方厘米，色淡，突出皮表；右眼义眼在位；左眼结构可，对光反射灵敏，视力粗测可；四肢肌力正常，活动可；余无殊。 2.阅片所见 (略)
【分析说明】
1.严重眼外伤可导致眼球严重损伤，眼内结构和功能的破坏，伤眼视力丧失、眼球萎缩。眼球萎缩在不同个体发生的时间不一，有些患者可以在较长的时间内维持眼球外形，而有些严重患者则可以在受伤后的短时期内即出现眼内各组织的退行性变和眼球的萎缩。 伴有视网膜脱离的眼外伤，常常意味着眼后段遭受比较严重的破坏，眼内正常生理代谢难以维持。发展到一定阶段，眼内组织将弥漫性的变性，各种退行性变占据优势，眼球逐渐缩小，形态也发生改变，此时，眼球萎缩开始发生并持续进展。 2.本案中，姚某于2016年1月6日因交通事故致右眼损伤，入院查体见视力OD光感，眼压右眼T-1，右额部皮肤裂伤缝合术后敷料加压包扎在位，右眼下睑及鼻下方皮肤缝线在位，右眼眼睑高度肿胀，睑裂区见虹膜组织脱出，角膜似破裂，破裂口不清，余组织不清，结合外伤史、术中所见及检查所见，确认其“右眼玻璃体积血，右眼视网膜脱离，右眼眼球破裂，头面部皮肤裂伤，右眼眶壁骨折”的诊断成立，系本次交通事故外伤所致。 上述损伤，经医院行“右眼巩膜裂伤缝合+眼睑结膜囊清创缝合术”、“右眼前房冲洗+玻璃体切除+硅油填充术”治疗，现伤情初步稳定。但由于姚某右眼损伤较为严重，右眼玻璃体积血伴右眼视网膜脱位，右眼球破裂，致右眼正常生理代谢难以维持，眼内组织弥漫性变性，右眼球逐步缩小，形状改变，伤后两年余入院查体发现右眼眼位眼球内陷，眼睑上睑下垂，角膜上皮水肿，内皮皱褶，角膜上见新生血管生入，角膜瘢痕，眼内结构无法窥清，遂不得不再次入院行“右眼眼内容物剜除+义眼座植入术”治疗，目前伤情基本稳定，右眼义眼在位。上述过程符合眼球破裂伤后发生眼球萎缩的病理生理特征。 综上，我们认为姚某右眼部损伤及后期右眼球萎缩，行眼球摘除手术治疗与交通事故外伤之间存在直接因果关系。
【鉴定意见】
姚某右眼部损伤及后期右眼球萎缩，行眼球摘除手术治疗与交通事故外伤之间存在直接因果关系。
