案例内容
【案情简介】
王某，男，3岁，出生后即患有“呼吸窘迫综合症、肺炎”，2年来反复出现气促，口唇发绀，活动后加重，休息后稍好转，一直未处理。至某年8月8日在甲院检查诊断为“法洛四联症、肺动脉吊带、局部气管狭窄”，于8月21日行“法洛四联症根治术+气管狭窄扩大成形术”。9月1日行“呼吸内镜介入下钬激光治疗气管狭窄+球囊扩张气道成形术”，后因肺部痰多于9月6日行“气管切开术”。9月14日王某因“法洛四联症根治术+气管狭窄扩大成形术后意识不清”入住乙院进行综合康复治疗。入院后曾2次出现痰堵塞、呼吸急促症状，经积极治疗后，患者意识逐渐转清。10月20日，王某在吸痰过程中突发气管套管内大量血液涌出，经抢救无效后死亡。
【鉴定过程】
尸表检验：幼儿男性尸体，体型中等偏瘦，躯干及四肢发育正常，营养一般。全身皮肤、粘膜呈贫血貌，双指（趾）甲床苍白，尸斑浅淡。枕部可见两处褥疮，双侧睑、球结膜苍白，口腔唇、颊粘膜苍白。颈部可见气管插管手术切口，大小为1.0cm×0.9cm。前胸中线可见手术瘢痕，最上缘平胸锁关节，最下缘平剑突，长9.5cm，最宽处1.1cm；剑突下可见一类圆形瘢痕，直径为1.0cm。左腹股沟可见静脉穿刺缝合口。左右肘、腕、踝及脚背可见注射针孔。余未见明显异常。 解剖检验：气管上段前壁见气管插管手术切口，大小为1.0cm×0.9cm；左右侧前胸壁及右肋弓处皮下及肌肉见片状出血，胸骨术后改变。按常规打开胸腔，心包膜与胸骨、左胸前壁及胸腺粘连；双侧胸腔见淡红色积液，约80mL。联合取出颈胸部器官，从后壁剪开咽喉、食管、气管及左右主支气管检查，喉头轻度水肿，咽喉粘膜见少量血液浸染。气管下段见手术缝合线；气管隆嵴上方气管前壁见一纵行长0.6cm的破裂口，破裂口周围组织片状出血并向气管腔隆起，局部管腔狭窄约20％。左右主支气管开口狭窄，管腔内见血性液体。颈胸部器官固定后进一步检查。剥离胸腺，胸腺萎缩。心包膜与心外膜广泛粘连，剥离心包膜。剪开左右心室流出道，使用探针探查气管隆嵴上方气管前壁破裂口，破裂口与肺动脉相通，剪开肺动脉，肺动脉主干增宽，其根部见手术缝线，肺动脉主干延续至右肺动脉，左肺动脉发自右肺动脉，右肺动脉壁与气管隆嵴上方气管前壁粘连并向气管腔膨出，膨出高度0.2cm，膨出处动脉壁破裂出血，破裂处壁薄，破裂口边缘不整齐、呈破絮状外观并与气管隆嵴上方气管前壁破裂口相通。分离心肺，心外膜粗糙；剪开各心腔检查，冠状静脉窦扩张，室间隔可见手术缝线，肺动脉瓣下右心室壁、右心房近上下腔静脉入口处见三处结扎线头。脑、心、肺、肝、脾、肾等内脏器官颜色偏白。余未见明显异常。 组织病理学检验：各器官实质细胞水肿，间质血管空虚。脑：大脑皮质部分区域见较多胶质细胞增生。心：心外膜部分区域见较多纤维组织增生及淋巴细胞浸润，心内膜部分区域见较多淋巴细胞浸润，心肌间质部分区域见纤维组织增生，部分区域见较多淋巴细胞浸润。颈部器官及肺：咽喉粘膜及粘膜下层见较多淋巴细胞浸润；气管隆嵴上方气管前壁破口处周围管壁软骨缺损，大量肉芽组织及纤维结缔组织增生，部分区域见自溶的红细胞，部分区域见淋巴细胞、多核巨细胞、巨噬细胞及中性粒细胞；左右主支气管管壁部分区域见纤维结缔组织增生及慢性炎细胞浸润，部分细支气管壁周围见较多淋巴细胞浸润，支气管及细支气管腔可见较多自溶的红细胞。肺间质血管扩张，部分区域见较多炎症细胞浸润；部分肺泡腔见较多自溶的红细胞，部分肺泡腔见粉红色水肿液，部分肺泡腔扩张、肺泡隔断裂。胸腺：实质萎缩性改变，未见明显的胸腺小体，间质见较多脂肪组织浸润。肝：较多肝细胞水肿，肝窦及间质血管空虚。脾：脾窦空虚。肾：间质灶性区域见小脓肿形成。肾上腺：少量实质细胞空泡变。右肺动脉：破裂口周围动脉壁外膜与气管前壁增生的纤维结缔组织粘连，粘连处外膜见大量慢性炎细胞浸润（图1）；破口处动脉壁向外膨出，外膜与中膜见较多淋巴细胞浸润，中膜萎缩、变薄、断裂、血液浸染（图2）。余未见明显异常。
【分析说明】
本例王某因“法洛四联症根治术+气管狭窄扩大成形术后意识不清”于某年9月14日入院进行综合康复治疗。10月20日，王某在吸痰过程中突发气管套管内大量血液涌出，经抢救无效后死亡。根据系统尸检及组织病理学检查所见，王某的气管下段见手术缝合线，下段前壁软骨部分缺损，符合气管下段狭窄扩大成形术后改变；术后继发气管下段前壁急慢性炎、肉芽组织及纤维结缔组织增生等病变。此外，气管隆嵴上方气管前壁见破裂出血，破裂处壁薄、软骨缺损，破裂口周围组织片状出血并向气管腔隆起；右肺动脉壁与气管隆嵴上方气管前壁粘连并向气管腔膨出，膨出处动脉壁破裂出血，破裂处壁薄，破裂口边缘不整齐、呈破絮状外观并与气管隆嵴上方气管前壁破裂口相通。对右肺动脉进行组织学检查，粘连处动脉壁外膜见大量慢性炎细胞浸润；破口处动脉壁向外膨出，外膜与中膜慢性炎，中膜萎缩、变薄、断裂。结合案情综合分析认为，上述病理改变符合气管下段术后继发气管隆嵴上方气管前壁与右肺动脉壁粘连，引起右肺动脉外膜与中膜慢性炎、右肺动脉继发性动脉瘤形成并向气管腔膨出，在此基础上吸痰所产生的负压或损伤导致动脉瘤及气管前壁破裂出血。 系统尸检及组织病理学检查显示，王某的各内脏器官呈失血性改变（间质血管空虚；肝窦、脾窦空虚），全身皮肤、粘膜贫血貌，尸斑浅淡，支气管及细支气管腔见血液吸入，肺呈水肿、点片状出血改变；以上支持右肺动脉瘤破裂后血液破入气管腔，大量血液排出体外引起大出血及失血性休克，部分血液被吸入导致急性窒息。因此，综合分析认为，王某符合因吸痰所产生的负压或损伤导致膨出于气管腔内的继发性右肺动脉动脉瘤破裂、大出血引起急性窒息以及失血性休克而死亡。
【鉴定意见】
综上所述，王某符合因吸痰导致膨出于气管腔内的继发性右肺动脉动脉瘤破裂、大出血引起急性窒息以及失血性休克而死亡。
