案例内容
【案情简介】
据送检单位提供资料以及视频显示，201X年8月27日19时26分许，XXX（男、39岁）在宿舍X楼X组床位与其他强制隔离戒毒人员聊天过程中突然倒地，值班民警当即送至XX所医院急救。据XX所病历和XX市XX医院病历记载，19时28分开始进行CPR、除颤等抢救，随后20时02分左右由120急救车紧急转送至XX市XX医院急救。20时29分在医院行CPR、气管插管、呼吸机辅助通气、开通深静脉留置和静注肾上腺素等措施抢救，因抢救无效于23时30分宣布XXX死亡，并出具死亡证明。 根据XX省XX所提供资料记载，XXX曾因吸毒于200X年12月强制戒毒3年。201X年8月30日因复吸再次强制戒毒2年（强制戒毒期限应为201X年8月30日至2018年8月29日），吸食毒品品种为冰毒，前后吸毒史约为7年。根据戒毒所提供资料HIV抗体和梅毒检测均为阴性。 现为明确死亡原因，XX省XX局委托本中心对XXX的死亡进行法医鉴定。
【鉴定过程】
资料摘要： 1.XX省XX所医院强戒人员病历（XXX，男，档案号：20XX-1159）记载：入院日期：201X年8月27日19时28分，患者2分钟前突发意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐，小便失禁，无口吐白沫，由他人背入诊室。PE：意识丧失、呼之不应、口唇发绀、颈动脉搏动未扪及、心脏听诊无心音、无呼吸、小便失禁。立即予以呼吸皮囊辅助呼吸、肾上腺素1Mg肌注、打开静脉通路、除颤等进行抢救。20时02分，送XX医院急诊。 2.XXX附属医院门诊病历（XXX，男）记载：入院日期：201X年8月27日20时29分，现病史：患者1小时前无明显诱因下突发意识不清，当地医生即刻进行心脏按压等抢救，为进一步抢救经120送至我院。 体格检查：头面紫绀，双瞳孔散大、固定、0.6cm，对光反射消失，颈动脉搏动未扪及，胸廓无起伏，心音未闻及，双侧巴氏征未引出。处理：心脏复苏术、胸外心脏按压。气管插管、肾上腺素1mg等抢救。23时38分，抢救无效，宣布死亡。 3.201X年9月22日XX司法鉴定中心出具被鉴定人毒物检验鉴定意见（XX司鉴[201X]毒检字第XX号）：根据委托方的委托事项，委托方所送潘XX心血、肝组织以及胃内容物检材中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮、吗啡、单乙酰吗啡、常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药。 201X年9月4日14:00 本中心鉴定人员在XX司法鉴定中心法医病理室对死者XXX尸体检验情况如下： （一）体表检查： 死后8天解剖，已解冻。尸体上下身着深蓝花色绸质寿衣裤，衣裤完整，未见破损、出血和擦痕，双脚着黑色布质寿鞋。 尸长176cm，发育良好。皮肤无黄疸，弹性尚可，色苍白。四肢大关节尸僵消失，尸斑存在于背臀部未受压处。左前额上方皮肤表面见数条线状浅表擦挫创，长约3.5cm，未见出血。右锁骨下见医用敷料覆盖，大小7cm×7cm，去除后见穿刺样针孔以及医用缝线残留。双侧肩部、双侧腹股沟以及双下肢均见腐败静脉网显现。角膜略混浊，双侧瞳孔测不出。头无异型，发灰，长0.3cm。双侧巩膜无黄染，双侧睑结膜苍白。双侧鼻孔未见分泌物。双侧外耳道未见分泌物。口唇紫绀不明显，上排右第5齿陈旧性缺如，双颊口腔黏膜未见出血。双侧颈项部未见缢痕以及压迹，甲状腺及淋巴结未及肿大。胸部对称。腹部稍隆。背部平坦。双手指甲床明显青紫。双侧上下肢、手掌背以及足踝、足底皮肤均未见擦挫创。生殖器呈成人男性观，无分泌物，肛周无粪便残留。 （二）尸体解剖检查： 自左、右耳后冠状切开头皮，皮下组织及肌肉，头皮及皮下未见明显出血。环形锯开颅骨，硬脑膜外、硬膜下及蛛网膜下腔，未见明显出血，颅盖骨、颅底骨未见骨折。 沿胸前正中线自颏下至耻骨联合上方纵形切开颈、胸、腹部皮肤，前纵隔未见出血，双侧颈部皮下及胸锁乳突肌群未见出血，舌骨、甲状软骨等未见骨折。腹腔各脏器原位，腹壁皮下脂肪4cm；胃及大小肠管表面尚光滑，未见明显胀气。肝：左叶剑突下2cm，右叶超出肋弓3cm。脾未及肋弓。横隔：左高第5肋，右高第4肋间。双侧胸腔未见积液，胸壁光滑，双肺对称。心包光滑，未见粘连。 提取全脑、心脏、双侧肺脏、肝脏、胰腺、脾脏、双侧肾脏和肾上腺、胃肠等常规甲醛固定后送病理检验。提取胃内容物、部分肝脏、心血20ml送浙江XX司法鉴定中心进行毒物检验。 （三）器官检查： 心：重370克，外形圆锥状，表面光滑，未见出血，脂肪组织略增多；按血流方向依次切开右左心房、心室，各房室心内膜光滑，探查主动脉瓣口和肺动脉瓣口，未见血栓以及栓塞，各瓣膜周径如下：二尖瓣为8.5cm，三尖瓣为14cm；主动脉瓣为7cm，肺动脉瓣为9cm。左心室壁厚1.8cm，右心室壁厚0.6cm。心尖部以及右心室切面可见脂肪组织深入心肌内。检查冠状动脉左右主干以及分支（左前降支和左旋支），见管壁稍增厚，无明显狭窄。 胸腹腔大血管：从髂总动脉至主动脉弓切开主动脉，内膜光滑灰红，未见明显纤维斑块以及粥样灶形成。 上消化道及上呼吸道：依次切开食道、气管。食道黏膜灰红，无出血溃疡。依次检查会厌、声门、气管以及支气管分叉等处，各处黏膜灰红、光滑，无出血；左右支气管分叉处未见出血及阻塞。 肺：双肺表面光滑，左肺2叶，右肺3叶，各叶均未见粘连。肺动脉及其分支未见栓塞。 肝：肝重1655g。大小为26cm×16cm×7cm。表面光滑，切面质实。 脾：重110g。大小为17cm×7cm×2cm。未见破损，切面深褐色。 肾：左肾重155g，大小11cm×5cm×3cm，皮质厚度0.5cm；右肾重155g，大小11cm×6cm×3.5cm，皮质厚度0.5cm；双肾表面光滑，切面淤血。 肾上腺：双侧共重20g。表面光滑，切面分层可见，肉眼未见明显出血。 胃以及大小肠以及阑尾：胃沿胃大弯切开，多量食糜，以米粒为主；胃粘膜未见溃疡、出血等；大小肠以及阑尾表面光滑，未见明显出血。 胰腺：重180g。大小为20cm×6cm×1.5cm。表面粗糙，切面分叶状。 脑：重1535g。脑膜以及蛛网膜下腔未见出血。沟回清晰，表面血管瘀血，尤以顶枕部为著，未见出血。每间隔2cm切开各脑区，灰白质清晰，两侧脑室对称，各处均未见明显出血。 （四）组织病理学检查： 心脏：经左、右心室、窦房结及冠状动脉主干以及分支等多处取材，左右心肌纵横排列，层次尚清，心肌细胞未见明显增粗。左右心室心肌内多处小灶性出血。窦房结心肌层部分脂肪化、纤维化改变，窦房结心肌层内亦见多处散在性小灶性出血。心肌间质略增宽，间质血管扩张充血。右心室肌内见多处见脂肪组织浸润，深达心肌深层。 镜检冠状动脉左、右主干以及左前降支和左旋支，左冠状动脉主干管腔内膜明显增厚，内膜下少量粥样灶形成，周围可见少量泡沫细胞以及增生小血管，部分中膜减薄，管腔狭窄约70%（III级）；左冠状动脉前降支管腔内膜局部轻度增厚，内膜下未见粥样灶形成，中膜未见减薄，管腔狭窄约20-30%（I-Ⅱ级）；左冠状动脉旋支管腔三层结构存在，内膜局部轻度增厚，内膜下见少量泡沫细胞形成，中膜未见减薄，管腔狭窄约20%（I级）；右冠状动脉主干管腔内膜未见明显增厚狭窄。 肺脏：经左、右肺各叶多处取材，镜检双肺上下各叶肺泡弥漫性浅红色水肿液充盈，并多处伴有肺泡出血；各叶肺泡间隔血管以及肺间质血管明显扩张充血。几处肺组织内可见局部肺泡扩张和肺泡不张并存。 肝脏：部分肝细胞自溶，肝小叶结构存在，大部肝细胞空泡化改变，肝窦扩张，其内可见红细胞充盈。肝实质内多处可见片状、灶性出血。汇管区散在分布，肝间质内血管扩张充血。 脾脏：镜下脾小结散在，其内淋巴滤泡可见，脾小梁散在分布，小梁内血管扩张、充血。脾窦弥漫性扩张、淤血。 肾脏：双肾实质内肾小球散在分布，肾小管大部自溶。双肾间质血管明显扩张、淤血充血，未见明显出血。 肾上腺：镜检双侧肾上腺皮髓分界尚可辨认。皮质内球、网、束三带分带尚可辨认，自溶明显。肾上腺间质以及外膜血管扩张、充血，几处见灶性出血。 胃、大小肠以及阑尾：经胃壁、回肠、阑尾以及盲肠多处取材。镜检胃壁层次尚可辨认，黏膜大部自溶，未见明显出血、溃疡。大小肠肠壁层次四层结构存在，黏膜大部自溶，黏膜层内可见淋巴滤泡形成；阑尾黏膜部分自溶。 胰腺：镜下腺泡呈分叶状，胰腺腺泡普遍自溶。 咽扁桃体：镜下见皮质部淋巴滤泡增生，副皮质区未见出血，血管扩张淤血。 脑：分别于额叶、顶叶、颞叶、枕叶、脑桥和小脑等多处取材，各部脑实质内均见神经细胞散在分布，神经细胞周隙增大不明显，未见出血，部分脑组织呈疏松化改变。小脑内未见出血，蒲肯野氏细胞散在分布。 （五）其他检查： 鉴定期间因检测需要，与委托双方说明增加最新基因检测技术NGS（简称二代测序技术）对被鉴定人XXX进行“恶性心律失常及主动脉疾病全套基因组合高通量测序检测（即，心脏疾病基因全外显子二代测序）”，并与委托双方说明以下几点：①“心脏疾病基因全外显子二代测序”技术目前尚属科学研究范畴，目前暂未纳入国家制定的技术标准，因而，所检测结果仅供参考。②根据新版《司法鉴定程序通则》（2016年5月）规定，为保护被鉴定人个人隐私，本次检测不向本项目检测机构提供被鉴定人个人信息，故检测结果由本中心人员进行复核后出具。③本项检测不收取任何费用。④根据司法鉴定管理条例规定，因检测需要时间，于201X年11月20日向委托双方发出延长鉴定时限告知书一份。
【分析说明】
根据委托单位提供被鉴定人XXX死前电子监控视频显示，201X年8月27日晚19点左右被鉴定人XXX用晚餐后，在其宿舍活动。视频显示自19点01分至19点26分被鉴定人XXX在其宿舍晚餐、走动、与人交流和翻阅书刊，行动自如，并无碰撞和外来力量干预。至19点26分05秒左右在无任何征兆的情况下，被鉴定人XXX突然从其所坐床沿向前扑到。监控视频显示被鉴定人XXX扑倒时，其上身前倾，头面部先着地，着地时无任何肢体防护动作，着地地面为硬质水泥地面。视频还显示被鉴定人XXX倒地被人扶起时，不能自主保持坐姿并有肢体抽搐现象，但当时尚存自主性呼吸。 该视频提示了被鉴定人XXX倒地的特点是突发性的、非外力性的，且过程短暂（视频显示在无任何征兆情况下突然倒地，事发时间不超过十数秒），并显示被鉴定人XXX当时存在完全性意识丧失，以致倒地时无任何肢体防护动作而头面部先着地，这与其前额皮肤擦挫创存在相吻合。 进一步根据委托单位提供的鉴定资料和被鉴定人XXX的病史，显示被鉴定人XXX死前有大约7年的吸毒史（XX省XX所提供 “XXX吸毒情况”），吸食毒品为冰毒。委托单位提供的鉴定资料以及病史还显示，被鉴定人XXX的HIV抗体和梅毒检测均为阴性，也未记载被鉴定人XXX有高血压病史以及其他重大疾病病史。在其强制性戒毒期间两次记载血压测量为138/79mmHg（见：XX省XX所提供20XX年11月3日入所体检表）和114/62mmHg（见：XX省XX所提供201X年7月26日中期体检表），排除了XXX生前患有高血压病。然而，在委托单位提供的病史中显示被鉴定人XXX曾经存在有“完全性右束支传导阻滞”心率失常性疾病（XX省XX所201X年11月7日心电图检查）。 在本次鉴定中，由XX司法鉴定中心出具的毒物检验鉴定报告显示被鉴定人XXX心血、肝组织以及胃内容物检材中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮、吗啡、单乙酰吗啡、常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药（201X年9月22日XX司鉴[201X]毒检字第XX号），排除了被鉴定人XXX因毒品、常见安眠药和常见毒药致死的可能性。 在本次法医病理检验中，已证实被鉴定人XXX主要病理性改变为心脏肥厚（重370克，左心室壁厚约1.8cm，右心室壁厚0.6cm），以左心肥厚为主，双肺急性肺水肿伴肺泡出血以及多脏器散在灶性出血（左右心肌、窦房结、肾上腺以及肝脏），这些病理改变表明被鉴定人XXX死前曾有急性左心功能衰竭、左心功能障碍的过程以及应激性的病理改变的过程。然而，本次法医病理检验并未发现被鉴定人XXX大、小脑内存在致命性的器质和血管性病理改变，从而排出了被鉴定人XXX倒地当时存在完全性意识丧失系因脑损伤或疾病的可能性。 在本次法医病理检验中，我们还发现被鉴定人XXX生前还患有冠状动脉粥样硬化征，包括左冠状动脉主干管腔狭窄70%（III级），左冠状动脉前降支管腔内膜增厚, 管腔狭窄20-30%（I-Ⅱ级），左冠状动脉旋支管腔狭窄20%（I级），但这些冠状动脉病理性改变为轻中程度，在无情绪激动、剧烈活动条件下，尚不能解释被鉴定人XXX这种突发的、短暂发生的、非外力性的猝死。从法医病理检验中看，被鉴定人XXX心脏表面脂肪组织略增多，心尖部以及右心室肉眼和镜下均可见脂肪组织深入心肌内。表明被鉴定人XXX生前还患有心肌脂肪浸润，但亦不能解释其死因。 综合分析上述现场视频所见、病史以及相关资料、毒品毒物检测结果以及法医病理检验所见，被鉴定人XXX的死亡过程呈现突发性、短暂性、非外力性的特点，同时排除了因毒品、常见安眠药和常见毒药致死的可能性，以及排除脑部损伤和疾病的前提下，结合法医病理检验显示死前存在心脏肥厚性改变以及急性左心功能衰竭以及应激性的病理改变，参考其身前曾有心率失常病史，因而不能排除被鉴定人XXX的死亡原因系心源性猝死所致。
【鉴定意见】
在排除甲基苯丙胺、氯胺酮、吗啡、单乙酰吗啡以及常见毒物中毒致死的情况下，被鉴定人XXX的死亡原因不能排除心源性猝死所致。
