案例内容
【案情简介】
据送检单位提供的资料记载：被鉴定人,42岁,2019年6月28日因“停经17周，要求终止妊娠”,故携带当地计划生育部门同意终止妊娠的证明入院。入院查体：一般情况可，神志清，精神可，体温37.3℃，脉搏102次/分，血压138/76mmHg，体重102kg，腹软，腹部膨隆。妇产科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑，宫体无压痛。辅助检查：2019年6月28日我院门诊查B超示：中期妊娠，单活胎（双顶径38mm，股径18mm，羊水53mm）。临床诊断: 羊水栓塞（多脏器功能衰竭、DIC）。诊疗经过：2019.6.28查血常规示：HGB79g/L，D-二聚体2.72mg/L，腹部彩超示：脂肪肝声像伴肝肿大；心脏彩超示：左房内经临界；左心室舒张功能减退。2019年6月29日12:35在超声引导下羊膜腔注射乳酸依沙吖啶100mg、米菲司酮片50mg口服q12h×4次软化宫颈。7月1日下午开始偶有少量阴道出血，无腹痛，宫口未开。7月2日9时许，因宫缩不明显，死胎未排出，加用米索前列醇片600ug口服，3小时后仍无明显宫缩，3小时后再次加用米索前列醇片400ug口服，仍未建立规则宫缩，阴道出血少，死胎未排出。2019年7月3日9时00分加用缩宫素针5单位静滴加强宫缩；14时50分出现下腹痛，阴道出血多，伴血块。出血量500ml，阴道检查：有活动性出血，宫口开3cm，阴道出血少，死胎未排出，胎膜未破。据死亡记录记载，当时即行急性钳夹术，钳夹过程中患者出现烦躁，血压100/55mmHg，脉搏112次/分，血氧饱和度88%，考虑羊水栓塞可能。经积极抢救无效，于2019年7月3日21:17临床死亡。死亡诊断：羊水栓塞（多脏器功能衰竭、DIC）、中期人工流产、疤痕子宫、妊娠合并中度贫血等。
【鉴定过程】
鉴定人员对送检尸体进行法医病理学检查。在法医病理鉴定现场见证时，经征询委托双方均表示排除死者中毒可能，不委托对被鉴定人进行毒物检测。 本次法医病理鉴定采用中华人民共和国公共安全行业标准：《法医学尸体解剖》GA／T147-1996、《法医学尸表检验》GA/T 149-1996、《猝死尸体的检验》GA/T170-1997以及《机械性窒息尸体检验》GA/T 150-1996进行检验。同时还采用《GA/T148-1996法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》进行病理组织学检查。检查使用仪器设备有ZDSJ-A-007(电子秤)，ZDSJ-A-008(钢直尺)，ZDSJ -A-009(钢卷尺)，ZDSJ-B-006（旋转切片机），ZDSJ-B-007（恒温培养箱）、ZDSJ-B-008(组织脱水机), ZDSJ-B-009(包埋机), ZDSJ-B-010(病理组织漂烘仪),ZDSJ-C-021 (胶片扫描仪)，ZDSJ-B-015(数码相机)，ZDSJ-A-010 (温湿度计)，ZDSJ-B-022(松下高清摄像机)等工具。 （一）尸表检查 2019年7月10日10时30分，本中心鉴定人员在浙江大学司法鉴定中心法医病理室对死者林某某尸体检验情况如下：尸长161cm，发育、营养良好，胸围：106cm，腹围：115cm，臂围：115cm。皮肤无黄疸，弹性可，颜色正常。四大关节尸僵已缓解，尸斑存在于背臀部未受压处，指压不褪色。头顶发长6cm，黑色，角膜混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，双侧巩膜无黄染，双侧睑结膜苍白无充血，头颅未触及明显骨折及外伤改变。口鼻腔及双侧外耳道未见出血、渗出，个别牙齿缺如，双侧颊部粘膜无殊。双侧颈部未见明显压迹和缢痕，甲状腺及淋巴结未及肿大。胸部见双侧乳头色黑，双侧乳房肥大。右上腹有5.0×0.2-0.3cm横行陈旧性瘢痕，耻骨联合上有7.0×0.3cm横行陈旧性手术瘢痕。背部平坦。检查会阴部，生殖器及肛门呈成年女性外阴，表面皮肤见出血，肛门周围无粪便残留。四肢：左腕部桡侧、右肘部、右腕桡侧、右手背尺侧分别有针孔伴暗紫红色皮肤瘀斑，双手十指甲床青紫，其余未见明显异常。 （二）解剖检查 自左、右耳后冠状切开头皮，皮下组织及肌肉，头皮表面、头皮下未见明显出血。环形锯开颅骨，硬脑膜外、硬膜下及蛛网膜下腔，未见明显出血，颅盖骨、颅底骨未见骨折。自颏下至耻骨联合上方呈直线切开，胸锁乳突肌群未见出血，腹腔：腹部脂肪5.0cm。肝：左叶剑突下未及，右叶肋季下2.0cm，脾未及肋弓。横隔：左高第5-6肋间，右高第5-6肋间。腹腔未见血性液体。胸腔：左侧第5-6肋间有约3.0×2.0cm出血小灶，双侧胸腔可见血性液体（左侧：110ml；右侧：200ml）。各脏器原位。心包腔：心包光滑，心包内见10ml淡黄色清亮液体。 提取全脑、心脏、双侧肺脏、肝脏、胰腺、脾脏、双侧肾脏和肾上腺、胃肠等常规甲醛固定后行病理检验。 心：重355g。形态圆锥状，心脏表面尚光滑，未见出血点，脂肪较多，按血流方向依次切开右左心房、心室，各处心内膜光滑、腱索、乳头肌未见增厚、粘连、硬化。各瓣膜周径如下：二尖瓣为11.0cm，三尖瓣为13.0cm；主动脉瓣7.5cm，肺动脉瓣为8.0cm。各上膜未见增厚、粘连、硬化。左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm。冠状动脉各支肉眼检查未见明显异常。 胸腹腔大血管：从髂总动脉至主动脉弓切开腹主动脉、胸主动脉检查。可见胸主动脉内膜多个黄白色斑点、条纹。 上消化道及上呼吸道：依次切开食道、气管以及两侧主支气管。食道粘膜灰红，未见出血、溃疡，依次检查会厌、声门、气管粘膜以及支气管分叉等，未见出血，管道通畅。 肺：双肺表面光滑，暗红色，切面暗红、淤血，未见结节、出血、梗死等。 肝及胆囊：肝重1850g。大小为25.0×22.0×7.0cm。表面光滑、暗红色，切面暗红，少量淤血。 脾：重270g。大小为16.0×11.0×2.5cm。表面皱褶、暗红色，切面暗红色、淤血，脾切迹清晰。 肾：左肾重195g，大小13.0×7.5×3.0cm，皮质厚度为0.6cm，表面光滑，包膜易剥离，暗红色，皮髓分界清，肾盂黏膜光滑；右肾重170g，大小12,0×7.5×3,0cm，皮质厚度为0.6cm，表面光滑，包膜易剥离，暗红色，皮髓分界清，肾盂黏膜光滑。 肾上腺：双侧共重35g，切面分叶状，未见出血。 胃以及大小肠：胃内未见内容物，胃黏膜未见溃疡、出血、肿瘤；大、小肠，阑尾表面光滑，胀气明显，未见粘连、出血；肠系膜脂肪较多。 胰腺：重175g。大小为26.0×7.0×1.2cm，切面暗红、质软。胰尾处可见直径0.7cm的圆形结节，质中，包膜完整、褐色。 子宫及卵巢：重780g，子宫大小22.0×15.0×4.8cm，原位，子宫底表面可见一结节，大小约4.4×2.7×1.5cm，切开见切面编织状，边界清。宫腔探查无胎儿，子宫腔内可见部分胎盘组织残留，大小约12.0×9.0cm，与宫内膜粘连紧密，其上可见一直径4.0cm的血凝块（图1）。宫颈口可见出血及血凝块。 颅脑：头皮外观未见损伤、出血。常规冠状切开头皮、皮下组织、帽状腱膜，打开颅骨、硬脑膜，未见血肿形成，颅骨未见骨折。 脑：重1335g。脑膜易剥离，双脑表面沟回状结构清晰，脑底部、脑干以及小脑等各处均未见出血、血肿形成。固定后间隔1.0cm切开检查脑组织各部，切面以及脑室均未见明显出血、梗死征象。两侧脑室及小脑结构对称，未变形。脑底动脉未见硬化、畸形、破裂等病变。 （三）组织学检查 心：经左、右心室、窦房结、室间隔、左心尖以及冠状动脉等多处取材，左、右心室心肌细胞内纵横纹清晰，左、右心室、室间隔心肌呈束状排列，左心尖部心肌组织内可见少量脂肪组织浸润，间质部分血管腔内见透明性和混合性血栓形成，并见中性粒细胞、单核细胞增多。镜检右冠状动脉主干内膜未见明显增厚，中膜结构正常，管腔未见狭窄；左前降支内膜局灶性增厚，纤维化，内膜增厚处中膜变薄，管腔狭窄约I-Ⅱ级。右心室壁、左心尖近外膜处局部见少量脂肪组织及红细胞。多处仔细查找心脏间质血管腔内未见羊水成分。 肺：经左右肺各叶多处取材，见各叶肺泡腔内弥漫性浅红色水肿液，各处肺泡膈和间质血管腔见透明和混合性血栓形成；各肺叶毛细血管腔内可见中性粒细胞、单核细胞聚集。局部小血管及支气管旁可见少量炎细胞浸润；部分肺组织肺泡隔断裂、肺泡腔融合扩大；胸膜局部可见增厚、纤维化。经多处仔细检查肺毛细血管及小血管腔，未见羊水成分。 肝及胆囊：肝细胞胞浆内见空泡形成，细胞核大部分消失，肝细胞轮廓及肝小叶结构尚可，肝细胞周围未见炎细胞浸润。汇管区可见少量炎细胞浸润。 脾：脾小梁结构尚清，脾小体散在分布，大部自溶。部分脾小梁及小动脉壁纤维化、玻璃样变。 肾：左、右肾实质皮髓分界清，包膜完整，肾小球散在分布，肾小球及大部分近曲小管上皮细胞自溶。间质血管扩张、淤血，肾盂黏膜上皮未见增厚、萎缩等改变，间质内见少量炎细胞浸润。 肾上腺：双侧肾上腺皮质三带结构清，髓质自溶，并可见冻融改变。间质血管扩张、淤血。 胃以及大小肠：胃、肠壁结构清晰，胃粘膜大部分自溶，未见出血、溃疡等病变，间质血管扩张、淤血，少量炎细胞浸润。 胰腺：镜下腺泡呈分叶状，胰腺大部分自溶，间质血管扩张、淤血，局部呈空泡样冻融改变。胰尾结节为淋巴结，呈增生性改变。 子宫及卵巢：经宫颈、宫壁、宫顶、卵巢等多处取材，镜下卵巢内见各级卵泡及大小不等的白体，间质血管扩张，淤血。子宫底结节边界清，细胞呈束状、编织状排列。子宫内膜呈蜕膜样变；宫壁几处血管腔内有中性粒细胞、单核细胞聚集，间质血管扩张、淤血。检见残留胎盘部分绒毛间质纤维化；残留胎盘附着处宫壁片状出血，多量中性粒细胞弥漫性浸润，肌壁间见胎盘绒毛结构（图2）。经多处查找未见羊水成分。 脑：分别于左右额叶、顶叶、颞叶、枕叶、内囊、小脑及中脑、脑桥、延脑等多处取材。各部大脑实质内见冻融改变，脑内小血管周隙及神经细胞周隙增大，各处镜检未见出血，梗死等改变。小脑内颗粒细胞层自溶，蒲肯野氏细胞结构尚清。间质及蛛网膜下腔血管扩张、淤血，少数血管腔内见血栓形成，仔细查找未见羊水成分。 （四）法医病理学诊断 子宫内部分胎盘组织残留；子宫壁出血伴急性渗出性炎症；多脏器（肺、心、脑等）透明及混合血栓形成（符合DIC）；双肺急性肺水肿；动脉粥样硬化症：主动脉轻度粥样硬化；左冠状动脉前降支轻度粥样硬化，管腔狭窄I-II级；肝脂肪变性；子宫平滑肌瘤；多器官自溶（胰腺、胃肠黏膜、肝、脾、肾、肾上腺等）。
【分析说明】
结合送检单位提供的临床资料，被鉴定人林某某2019年6月28日门诊查B超示：中期妊娠，单活胎，要求终止妊娠，于2019年6月29日12:35在超声引导下羊膜腔注射乳酸依沙吖啶100mg、米菲司酮片50mg口服q12h×4次；至7月2日9时许，因宫缩不明显，死胎仍未排出，遂加用米索前列醇片等药物，死胎未排出。2019年7月3日9时00分加用缩宫素针5单位静滴加强宫缩；14时50分出现下腹痛，阴道出血多，胎膜未破。遂即行急性钳夹术，钳夹过程中（15时25分）患者出现烦躁，血压100/55mmHg，脉搏112次/分，血氧饱和度88%。于2019年7月3日21:17宣告临床死亡，停止抢救。临床死亡诊断为羊水栓塞（多脏器功能衰竭、DIC）、中期人工流产等。 以上临床资料显示，被鉴定人某某2019年6月29日12:35开始在超声引导下药物引产，直至7月3日14时50分出现下腹痛，阴道出血多，伴血块，出血量约500ml，死胎未排出。被鉴定人引产过程历经4天多，院方只做了一次B超（2019年6月28日），且未查出胎盘残留。2019年6月29日12:35在超声引导下引产，仍未检查出胎盘残留。经本中心病理解剖学检查后发现其主要病理学改变为子宫腔内部分胎盘组织残留；子宫壁出血伴急性渗出性炎症；多脏器（肺、心、脑等）透明及混合血栓形成（符合DIC）；双肺急性肺水肿。虽然被鉴定人7月3日死亡当日胎膜仍未破，在其后的钳夹过程中容易引起羊水栓塞，而且羊水栓塞在临床上以起病急剧、病情凶险、难以预测、病死率高为特点（谢幸孙北华段涛主编《妇产科学》第9版 十三五规划教材 人卫版 p209-211），但经我们仔细查找肺、心、脑等脏器内血管，未见羊水成分，故可以排除临床诊断为羊水栓塞致死的可能性。 胎盘残留是指胎儿从产道娩出后30分钟左右，胎盘没有完全排出，部分胎盘组织残留于子宫腔内称为胎盘残留（谢幸孙北华段涛主编《妇产科学》第9版 十三五规划教材 人卫版 p204）。胎盘残留可导致产后严重子宫出血和感染，严重者可以引起死亡。本例经组织学检查，大部分器官可见血管扩张、淤血（胃、肾及肾上腺、脑、胰腺等），故可排除因失血性休克导致的死亡。镜下见宫壁平滑肌层局部胎盘绒毛结构，部分绒毛间质纤维化，胎盘附着处宫壁片状出血，多量中性粒细胞弥漫性浸润，故可认为胎盘残留致感染引起多脏器（肺、心、脑等）透明及混合血栓形成（符合DIC）、双肺急性肺水肿。导致胎盘残留的原因包括胎盘剥离不全、副胎盘、胎盘部分粘连或植入等，伴有胎盘植入的残留胎盘在剖宫产术中极易引发大出血及感染，甚至威胁生命。目前胎盘残留主要依靠超声检查。也有文献报道MRI能清晰显示及区分子宫肌层、胎盘、结合带。本例虽然做了B超检查，但未发现胎盘残留，而是误诊为“羊水栓塞”，从而未行有效措施，最终导致患者死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人林某某主要由宫腔内部分胎盘组织残留导致感染，最终引起多脏器（肺、心、脑等）透明及混合血栓形成（符合DIC）；双肺急性肺水肿，由此引发急性心、肺功能衰竭而死亡。
