案例内容
【案情简介】
刘某，女，39岁，2018年10月30日被电动三轮车撞倒受伤，当即感腹部、胸部疼痛剧烈，伴唇周青紫，伴四肢厥冷，伴胸闷，呼吸时加重。查CT提示：右肺挫裂伤伴实变，右侧血气胸，两侧部分肋骨骨折，右肝挫伤伴肝内血肿，腹腔少量游离气体。查体：神志清，上腹部皮肤淤青，右腹股沟处局部皮肤破损，右胸腔闭式引流在位，通畅，引流血性液体，右下方胸壁压痛，右腹部压痛，可疑反跳痛。予以抗感染、对症治疗20天后出院，出院诊断：多发性损伤胸部损伤双肋骨骨折，右创伤性血气胸，右肺挫伤，腹部损伤右创伤性肝破裂，创伤性肠破裂，创伤性盆腔积血，多处软组织损伤，双下肢静脉血栓形成。 2019年4月18日入院，诉右胸腹部疼痛，不剧，5月来症状反复发作。入院后2019年4月23日行经胸膈疝修补术、胸腔粘连松解术（术中见：膈肌10×8cm长裂口，约1/2肝脏疝入胸腔，无坏死，未见破口，右肺与胸腔稍粘连）。出院诊断：创伤性膈疝。
【鉴定过程】
自述：伤后持续胸部疼痛，休息后不能缓解，以右侧为著，一直以为该右胸廓疼痛系肋骨骨折所致。 一般情况可，气管居中，呼吸平稳，胸廓对称，胸廓挤压征（±），腹部平软，压痛（-）、反跳痛（-）。右侧胸廓沿肋骨走形可见长14.3cm条状瘢痕，该瘢痕下方见两处分别长1.2cm、1.3cm条状引流瘢痕。 阅片所见： 2018年10月30日胸腹部CT示：两侧第7前肋骨折，右侧第6前肋骨皮质皱褶，提示骨折可能，右侧液气胸，右肺挫裂伤，右肝挫裂伤，肝周积血可能，盆腔少量积液，定位片上可见右膈面抬高。 2018年10月30日胸部CT示：两侧第7肋骨骨折，右侧血气胸，右肺挫裂伤，右肝挫裂伤。 2018年12月8日胸部CT示：右膈面抬高，右肝挫裂伤，两侧第6、7前肋骨折，局部骨痂形成、骨质密度增高。
【分析说明】
被鉴定人刘某于2018年10月30日因交通事故受伤，外伤史明确，根据其病历记载及伤后影像学检查所见，其“双侧第6、7前肋骨折，右侧创伤性血气胸，右肺挫伤，创伤性右肝破裂，创伤性盆腔积血”的诊断成立，系本次交通事故外伤所致。 创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致的膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌破裂口突入胸腔形成的一种疝。大多数人没有比较典型、特异性的临床症状，又较常合并其他器官或者组织的损伤，因此容易出现误诊、漏诊，有文献报道创伤性膈疝临床漏诊、误诊或延误诊断率高达50%～60%。引起膈肌破裂的原因通常分为直接暴力和间接暴力两大类，直接暴力多为开放性损伤，间接暴力所致的膈肌裂口多与受力大小密切相关，在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则易导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，均可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌、导致破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔。另外，在呼吸周期膈肌的舒缩以及胸、腹腔间之压力差的作用下，腹腔脏器可缓慢或骤然疝入胸腔。腹腔内脏器疝入不多时，患者可无症状，或被其他症状或体征掩盖，待其他部位的损伤情况均已稳定，胸部疼痛等症状久治不愈、且无其他损伤可以解释之后方才容易被确诊。 被鉴定人在本次交通事故中的损伤主要为右侧胸腹部闭合伤，说明其当时外伤的暴力作用主要在右侧胸腹部，其对膈肌的影响属于间接暴力，具有形成创伤性膈疝的暴力基础。伤后当天CT检查中的胸部定位可见右膈面抬高，此时应进一步检查来明确是否存在膈肌破裂，但因右侧胸腹部其他损伤明确，且被肝挫伤和肋骨骨折、右侧血气胸等的临床症状、体征掩盖，故临床未予诊断，伤后1月余CT检查仍可见膈面明显抬高，但临床未予处理及诊断。直至伤后5月余，因右胸腹部持续疼痛5月余无法缓解、经手术治疗后方才确诊创伤性膈疝（膈肌破裂）。现有材料亦无证据表明被鉴定人在本次交通事故外伤之前存在上述损伤的情况，因此，根据被鉴定人损伤的部位、致伤方式，结合伤后临床表现、影像学检查和手术中所见，分析认为被鉴定人“创伤性膈疝（膈肌破裂）”的诊断成立，系本次交通事故所致。 被鉴定人2019年4月23日行经胸膈疝修补术、胸腔粘连松解术，依照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.4.4）“膈肌修补术后”之规定，评定其为人体损伤致残程度十（拾）级伤残。
【鉴定意见】
1.被鉴定人刘某于2018年10月30日因交通事故受伤致创伤性膈疝（膈肌破裂）等，临床行经胸膈疝修补术、胸腔粘连松解术，已构成人体损伤致残程度十（拾）级伤残。 2.“创伤性膈疝（膈肌破裂）”的诊断成立，刘某系本次交通事故外伤所致。
